WWW.NEW.PDFM.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Собрание документов
 

Pages:   || 2 | 3 |

«ЧЕРНИЧЕНКО Иван Иванович ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВАХ ...»

-- [ Страница 1 ] --

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное

учреждение высшего образования

«Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Министерства обороны Российской Федерации

_______________________________________________________________

На правах рукописи

ЧЕРНИЧЕНКО

Иван Иванович

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ

ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

14.03.03 – патологическая физиология 19.00.02 - психофизиология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор В.Н.Цыган доктор медицинских наук доцент Е.И.Кахиани Санкт-Петербург СОДЕРЖАНИЕ Стр .

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Патофизиологические основы психосоматического подхода к проблемам перименопаузы……………………………………………… .

22

1.1. Психосоматический подход в медицине ………….…

1.1.1. Общая характеристика вегетативных дисфункций (вегетозов)..... 29 1.1.2. Типы характерологических особенностей личности и психосоматические нарушения…………………………………………………… 33 1.1.3. Социально-стрессовые расстройства в современном обществе… 35 1.1.4. Качество жизни и его оценка у гинекологических больных……. 39 1.1.5. Роль генетической детерминированности в развитии нарушений в организме.………………………………………………………….. 45 1.1.6. Психосоматические соотношения в организме женщин в перименопаузальном периоде…………………………… ……………….…... 48

1.2. Понятие, диагностика и терапия расстройств перименопаузального периода………………………………………………………………. 54 1.2.1. Характеристика перименопаузального периода…………………. 54 1.2.2. Понятие и проявления климактерического синдрома…....……… 58 1.2.3. Пременопаузальные дисфункциональные маточные кровотечения………………………………………………………………………….. 61 1.2.4. Современные методы лечение перименопаузальных расстройств с учетом психосоматических и соматопсихических соотношений……………………………………………………………………… 64 1.2.4.1. Лечение климактерического синдрома………………………… 64 1.2.4.2. Терапия дисфункциональных маточных кровотечений преме нопаузального периода…………………………………………………… 76 1.2.4.3. Понятие психотерапии, ее значение в лечении психосоматических нарушений у женщин с перименопаузальными расстройствами………………………………………………………………………….. 87 ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования……………

2.1. Общая организация исследования

2.2. Обоснование методологии исследования, методы диагностики…. 91 2.2.1. Анамнестический метод…

2.2.2. Клинико-психологические исследования…

2.2.3. Экспериментально-психологическое обследование………….….. 96 2.2.3.1. Оценка степени тяжести течения климактерического синдрома 96 2.2.3.2. Исследование вегетативного тонуса…………………………….. 97 2.2.3.3. Определение состояния тонуса вегетативной нервной системы……………………………………………………………………….. 100 2.2.3.4. Диагностика неврозоподобных расстройств и нарушений психической адаптации с помощью опросника Александровича…………. 101 2.2.3.5. Исследование эмоционально-аффективных расстройств (тревожности, депрессий)………………………………………………… 102 2.2.3.6. Методика «САН» (самочувствие, активность, настроение) 104 2.2.3.7. Оценка эмоционального состояния и характеристика индивидуально-личностных особенностей, определение уровня невротизации и психопатизации (методика СМИЛ - тест ММРI)………………… 105 2 .





2.3.8. Исследование типов личностного реагирования на болезнь….. 106 2.2.3.9. Исследование личностных характеристик и эмоционального состояния по методике Айзенка………………………………………… 107 2.2.3.10. Исследование психосоциальных детерминант………………. 108 2.2.3.11. Оценка качества жизни…………………………………………. 111 2.2.4. Лабораторные методы……………………………………………. 113 2.2.4.1. Определение уровня серотонина в крови…………………….. 113 2.2.4.2. Определение содержания гистамина в крови………………… 113 2.2.4.3. Исследование содержания адреналина, норадреналина в биологических жидкостях и мелатонина-сульфата в моче……………….. 114 2.2.4.4. Исследование концентрации стероидных и гипофизарных гормонов и N-ацетилтрасферазы в сыворотке крови…………………. 116 2.2.4.5. Иммуногенетическое исследование антигенов HLA………… 117 2.2.5. Инструментальные методы………………………………………... 118 2.2.6. Статистическое моделирование доклинического прогнозирования климактерического синдрома………………………………………. 120

2.3. Методы лечения перименопаузальных расстройств……………… 122

2.4. Методы сбора, хранения и математико-статистическая обработка результатов……………..…………….…………………………………… 125 ГЛАВА 3. Комплексное многомерное биопсихосоциальное обследование женщин с перименопаузальными расстройствами…..................……… 128

3.1. Значение психоэмоционального фактора в генезе перименопаузальных расстройств.………………………………………

3.1.1. Характерологические особенности личности женщин перименопаузального возраста…………....…………………………………….. 129 3.1.2. Характеристика психотравмирующих факторов у женщин с перименопаузальными расстройствами.………..…………………………. 132 3.1.2.1. Возраст как психотравмирующий фактор перименопаузальных расстройств… ………………………………………………………. 132 3.1.2.2. Состояние половой функции у женщин с климактерическим синдромом…………………………………….………………………….. 134 3.1.2.3. Особенности детородной функции у женщин с климактерическим синдромом.............…………………...…………………………….. 136 3.1.2.4. Выявление частоты психотравмирующих факторов бытового происхождения у женщин с климактерическим синдромом………….. 138 3.1.2.5. Оценка психотравмирующих факторов производственного происхождения у женщин с климактерическим синдромом………..…. 141

3.2. Характер конфликтных ситуаций и психоэмоциональное напряжение у женщин с климактерическим синдромом………..……………. 142

3.3. Значимость факторов в развитии климактерического синдрома…. 146

3.4. Типы высшей нервной деятельности у женщин перименопаузального возраста………………………………..………………………... 154

3.5. Определение психологических типов отношения к болезни у женщин с климактерическим синдромом…..………………………….. 159

3.6. Характер психосоциальных детерминант у женщин перименопаузального возраста……………….……………………….…………….. 165

3.7. Характер эмоционально-аффективных расстройств у женщин с перименопаузальными расстройствами…….………………………… 170 3.7.1. Проявления депрессивного симптомокомплекса у женщин с климактерическим синдромом…..…...………………………………… 170 3.7.2. Исследование преморбидно-личностных черт у женщин с превалированием в симптоматике климактерического синдрома депрессивного симптомокомплекса………………………….…………………. 172

3.8. Психосоматические нарушения и уровень тревожности у женщин с перименопаузальными расстройствами...…………………..………... 173 3.8.1. Психосоматические нарушения и уровень тревожности у женщин с климактерическим синдромом………………….………….……. 173 3.8.2. Психосоматические нарушения и уровень тревожности у женщин с пременопаузальными дисфункциональными маточными кровотечениями….…………………………….……………………………… 175

3.9. Состояние вегетативной нервной системы у женщин с климактерическим синдромом…..…………………………………………………. 177

3.10. Психосоматические нарушения при различных клиникопатогенетических вариантах перименопаузальных расстройств……… 180 ГЛАВА 4. Медико-генетическое обследование женщин для прогнозирования перименопаузальных расстройств…….….………………………… 187

4.1. Групповая и резус-принадлежность крови женщин перименопаузального возраста….……………………………………………………… 187

4.2. Определение антигенов HLA и их ассоциаций у женщин перименопаузального возраста………………………….………………………. 188

4.3. Фенотип ацетилирования у женщин перименопаузального возраста………………………...……………………………………………… 195

4.4. Роль гормональной и медиаторной систем организма в развитии климактерического синдрома…..…………..……………………………. 198

4.5. Диагностическая дискриминантная модель доклинического прогнозирования развития климактерического синдрома…….…………... 201 ГЛАВА 5. Обоснование и результаты различных методов лечения перименопаузальных расстройств…..….………………………………………... 209

5.1. Терапия климактерического синдрома….…………………………... 209 5.1.1. Транскраниальная электростимуляция стволовых структур мозга в коррекции климактерического синдрома…………………………... 209 5.1.2. Коррекция перименопаузальных нарушений фитоэстрогенными прапаратами……………………………………………………………….. 218 5.1.3. Эффективность препарата, антидепрессанта из группы бензодиазепиновых транквилизаторов в лечении климактерического синдрома………………………………………………………………………….. 227 5.1.4. Заместительная гормональная терапия в коррекции перименопаузальных нарушений…………………………………………………… 234 5.1.5. Психотерапия в коррекции перименопаузальных расстройств…. 237 5.1.5.1. Этапы оказания психотерапевтической помощи женщинам с патологическим течением перименопаузы……….…………………….. 245

5.2. Лечение пременопаузальных дисфункциональных маточных кро- 254 вотечений…………………………………………………………………. .

5.2.1. Транскраниальная электростимуляция стволовых структур мозга в лечении пременопаузальных дисфункциональных маточных кровотечений…………………………………………………………………. 254 5.2.2. Применение электростимуляции шейки матки при пременопаузальных дисфункциональных маточных кровотечениях……………... 260 5.2.3. Использование гомеопатической терапии при пременопаузальных дисфункциональных маточных кровотечениях…………………… 263

5.3. Состояние соматического статуса женщин при использовании заместительной гормональной терапии…………………………………. 266 5.3.1. Гормональные и медиаторные показатели женщин, принимавших препараты заместительной гормональной терапии……………… 266 5.3.2. Дискриминантный анализ психологических и нейроэндокринных показателей женщин перименопаузального возраста……...……. 269 5.3.3. Соматическое здоровье женщин старшей возрастной группы после приема заместительной гормональной терапии…………..…….. 271 ГЛАВА 6. Качество жизни женщин, решение вопросов перименопаузальных расстройств в контексте проведенного исследования…….……… 279

6.1. Качество жизни женщин перименопаузального возраста………… 279

6.2 Дифференцированный подход к оценке проявлений климактерического синдрома…..……………………………………………………... 287

6.3. Принципы диагностики климактерического синдрома…..……….. 289

6.4. Методология лечения перименопаузальных расстройств….…… 290

6.5. Система «Диспансеров для лечения перименопаузальных расстройств» – путь реализации принципа комплексности и преемственности в терапии……………………………………………………... 294 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ…

ВЫВОДЫ…

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…

ПРИЛОЖЕНИИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГЭ – атипическая гиперплазия эндометрия ВОД – вегетативное обеспечение деятельности ВНС – вегетативная нервная система ВР – вегетативная реактивность ДМК – дисфункциональные маточные кровотечения ЖГЭ – железистая гиперплазия эндометрия ЖКГЭ – железисто-кистозная гиперплазия эндометрия ЗГТ – заместительная гормональная терапия ИВТ – исходный вегетативный тонус ИК – индекс Кердо ИКо – индекс кооперации КР – клиностатический рефлекс КС – климактерический синдром ЛТ (LT) – личностная тревожность ОР – ортостатический рефлекс ПСС – психосоматический статус РТ (RT) – реактивная тревожность ССР – социально-стрессовые расстройства СТ – состояние тревоги ТЭС – транскраниальная электростимуляция стволовых структур мозга УЗИ – ультразвуковое исследование УФО – ультрафиолетовое облучение ЦНС – центральная нервная система ЭА – электроаналгезия ЭГП – эстроген-гестагенные препараты ЭСШМ – электростимуляция шейки матки Введение Перименопаузальные расстройства являются одной из актуальных проблем медико-биологической, психосоциальной и социокультурной жизни женщин, привлекая к себе внимание врачей различных специальностей .

Увеличение средней продолжительности жизни населения способствовало тому, что современные женщины более трети жизни находятся в периоде перименопаузы, поэтому большого внимания заслуживают вопросы качества жизни женщин этого возрастного периода (Сметник В.П., 2004;

Кузнецова И.В., 2013; Успенская Ю.Б., 2014; Лаврова Л.В. и др., 2015) .

Прежде всего, это касается диагностики, профилактики и коррекции нарушений, которые проявляются психоэмоциональными и нейровегетативными симптомами климактерического синдрома (КС) (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001), а также пременопаузальные дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) (Кустаров В.Н, Черниченко И.И., 2005) .

Клинико-эпидемиологический анализ распространенности КС и пременопаузальных ДМК свидетельствует о том, что в настоящее время частота их возникновения увеличилась до 50-70% (Балан В.Е., 1995; Крыжановская И.О., 2000; Боборико Е.Г., Радецкая Л.Е., 2003; Макушарова Р.А., Черкезова Э.И., 2008; Кузнецова И.В., 2013) .

Патологические проявления климактерического синдрома влияют на профессиональную деятельность женщин, их социальную активность, влияют на межличностные отношения, способствуют формированию у женщин психоэмоционального напряжения, что существенно отражается на качестве жизни (Любан-Плоцца Б. и др., 1996, 2001; Ковалева А.Д., 2004;

Кузнецова И.В., 2013; Успенская Ю.Б., 2014) .

Несмотря на изученность патогенеза и клинических проявлений перименопаузальных расстройств, до настоящего времени в проблеме остается много спорных и нерешенных вопросов (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001; Фардзинова Е.Г., 2001; Гафарова Е.А., Мальцева Л.И., 2007) .

Попрежнему отсутствует оценка влияния многих факторов на развитие перименопаузальных расстройств. Это касается типологических и личностных особенностей женщин, состояния нервной системы, генетической предрасположенности и других факторов. Таким образом, к проблеме перименопаузальных расстройств не был применен биопсихосоциальный подход, применение которого является весьма актуальным .

В литературе отсутствуют данные о прогнозировании развития перименопаузальных расстройств, нет четких показаний к использованию при этих нарушениях методов гормональной и негормональной коррекции (Твердикова М.А., Гависова А.А., 2009), не изучены отдаленные результаты после применения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) .

Женский организм в силу своей специфичности высокочувствителен к воздействию различных эколого-профессиональных факторов, к экстремальным воздействиям, эмоциональным нагрузкам, которые способствуют развитию длительного психоэмоционального напряжения (Цвелев Ю.В. и др., 1994, 1999; Ульянова О.С., 1995; Айламазян Э.К. и др., 1996) .

Перименопаузальные расстройства при их возникновении иногда выступают как значимый фрустратор, который блокирует активные потребности женщин. Поэтому очень важна их эмоциональная и личностная оценка, прогноз возникновения, определение степени тяжести и др. (Заносовская Е.С., 2001) .

Системный анализ проблемы предполагает рассматривать перименопаузальные расстройства в совокупности всех их проявлений на психоэмоциональном, когнитивном, поведенческом и соматическом уровнях .

Коррекцию перименопаузальных расстройств невозможно проводить без учета постоянного влияния на женский организм личностно-средовых факторов, играющих важную роль в психогенно-вегетативных и поведенческих нарушениях (Александровский Ю.А., 1992; Любан-Плоцца Б. и др., 1996; Ковалева А.Д., 2004), среди которых стресс является наиболее значимым (Cелье Г., 1982; Рожнов В.Е., Свешников А.В., 1985; Фурдуй Ф.И. и др., 1987) .

Отсутствие четкой картины взаимосвязей влияния различных факторов на возникновение перименопаузальных расстройств затрудняет выбор адекватных путей их профилактики и коррекции у женщин перименопаузального возраста .

В связи с увеличением еще в пременопаузальном периоде частоты раннего начала проявлений перименопаузальных расстройств, наличия значительного количества противопоказаний к применению заместительной гормональной терапии и осложнений, возникающих на фоне ее использования, возникает необходимость дальнейшего поиска новых эффективных и максимально безопасных методов профилактики и коррекции перименопаузальных расстройств .

Поэтому прогнозирование, диагностика, профилактика и коррекция перименопаузальных расстройств, имеющих, в том числе, психогенно обусловленную симптоматику, является в настоящее время одной из актуальных проблем. Это определило цель и задачи проведенного исследования, результаты которого с учетом укрепления физического и психического состояния направлены на повышение качества жизни женщин, вступивших в один из ответственных возрастных периодов жизни .

Цель исследования: изучить патофизиологические основы психосоматических нарушений у женщин с перименопаузальными расстройствами с оценкой роли психологического, социального, генетического и других факторов в развитии этих нарушений и разработать методы индивидуального прогнозирования, профилактики и коррекции с учетом выявленных психофизиологических особенностей и психосоматических нарушений .

Задачи исследования:

1. Провести теоретический анализ особенностей психосоматических и соматопсихических соотношений в организме в их системном взаимодействии у женщин перименопаузального возраста .

2. Выявить влияние психогенных, семейно-социальных, наследственных, перинатальных и онтогенетических факторов на пато- и психофизиологических механизмах развития перименопаузальных расстройств .

3. Оценить биопсихосоциальные взаимосвязи при перименопаузальных расстройствах с помощью исследования психологических особенностей личности женщин и ряда медико-генетических характеристик .

4. Изучить индивидуально-психологическую типологию женщин и оценить ее влияние на патогенетические механизмы психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений перименопаузальных расстройств .

5. Исследовать качество жизни женщин с перименопаузальными расстройствами и оценить влияние на него возраста начала проявлений первых клинических симптомов и социально-средовых факторов .

6. Оценить и проанализировать динамику объективных клинических характеристик, параметров психоэмоциональных и вегетативных изменений, а также особенности психонейроиммунологического реагирования у женщин с проявлениями перименопаузальных расстройств при использовании различных методов коррекции .

7. Изучить соматическое состояние женщин старшей возрастной группы в контексте соматопсихических соотношений в отдаленном периоде после терапии перименопаузальных расстройств .

8. На основе изучения патофизиологических основ психосоматических нарушений при перименопаузальных расстройствах разработать психосоматическую модель индивидуального прогнозирования развития климактерического синдрома с помощью математического моделирования, а также разработать систему организационных мероприятий по профилактике и оказанию помощи женщинам с перименопаузальными расстройствами .

Научная новизна исследования Принципиально новым в работе является биопсихосоциальный подход к изучению патофизиологических основ и этиопатогенетических механизмов формирования перименопаузальных расстройств у женщин. Впервые применен межсистемный и многоуровневый подход к изучению психосоматических и соматопсихических нарушений при перименопаузальных расстройствах .

На основании психологического и медико-генетических исследований выявлены факторы риска возникновения перименопаузальных расстройств и осуществлена оценка прогноза их влияния .

Определена роль таких психологических факторов, как психоэмоциональное напряжение и эмоциональная лабильность (нейротизм) в возникновении перименопаузальных расстройств у женщин перименопаузального возраста .

Впервые исследованы маркеры генетической предрасположенности женщин к развитию климактерического синдрома, каковыми являются повышение активности N-ацетилтрансферазы и наличие локусов Cw2 и DR1DR5 антигенов HLA гистосовместимости и быстрый фенотип ацетилирования .

Дана сравнительная оценка эффективности различных методов коррекции перименопаузальных расстройств у женщин с учетом возраста, клинической симптоматики, психосоматических нарушений и тонуса вегетативной нервной системы .

Исследовано психологическое состояние женщин с проявлениями климактерического синдрома при использовании транскраниальной электростимуляции стволовых структур мозга (ТЭС-терапии), гомеопатической терапии, гормонотерапии и психотерапии. Определена роль психокоррекционной работы как важного метода воздействия в системе оказания помощи и улучшения качества жизни женщин разного возраста с перименопаузальными расстройствами. Показано, что психокоррекционные мероприятия необходимо осуществлять во всех возрастных группах женщин как до, так и во время применения различных методов коррекции и лечения перименопаузальных расстройств .

Впервые оценено психологическое и соматическое состояние, а также качество жизни женщин старшей возрастной группы в отдаленном периоде после применения заместительной гормональной терапии. У них отмечено повышение частоты возникновения психосоматической патологии, что выражается в формировании психологической и физической зависимости от гормональных препаратов .

На основе ранговой оценки с помощью математического моделирования впервые разработана методика индивидуального прогнозирования развития климактерического синдрома, которая позволяет определять вид и объем необходимых профилактических мероприятий для женщин перименопаузального возраста .

Теоретическая и практическая значимость исследования Полученные результаты исследования позволяют преодолеть многие сложности в понимании соотношения психического и соматического в развитии перименопаузальных расстройств, определить комплексный, бригадный подход к ведению пациенток с такими нарушениями специалистами различного профиля .

Увеличение частоты проявлений перименопаузальных расстройств и низкая обращаемость женщин к специалистам диктуют необходимость индивидуального раннего прогнозирования этих нарушений с целью выявления женщин группы риска по их возникновению. Определен перечень профилактических мероприятий для женщин перименопаузального возраста, который включает психологическое консультирование, психологическую коррекцию, психотерапию, а также использование фитоэстрогенов и физиотерапии .

Разработанная методика индивидуального доклинического прогнозирования развития климактерического синдрома с помощью математического моделирования может быть использована в работе врачей различных специальностей, в том числе и при проведении дифференциальной диагностики проявлений климактерического синдрома с другой соматической патологией и позволяет выработать систему организационных мероприятий по профилактике и оказанию помощи женщинам с перименопаузальными расстройствами .

На основании исследования HLA антигенов и определения фенотипа ацетилирования возможно формирование групп риска женщин по предрасположенности к развитию перименопаузальных расстройств, что способствует своевременному определению перечня профилактических мероприятий и выбору оптимального метода коррекции .

Изучение структуры качества жизни женщин разного возраста с перименопаузальными расстройствами позволило более точно определить мишени для психокоррекционной работы. При этом психокорекционная помощь может осуществляться как в индивидуальной, так и в групповой форме и должна носить позитивные или директивные установки .

Дифференцированный подход к оценке климактерического синдрома с учетом возраста пациентки, “фонового” состояния, “пускового звена” патогенеза, клинической симптоматики, характера его возникновения и течения способствует решению ряда практических задач по совершенствованию диагностики и прогностической оценки выявленных нарушений .

Полученные результаты могут быть использованы в психокоррекционной работе, направленной на преодоление социальной и психической дезадаптации женщин с перименопаузальными расстройствами – важнейших факторов, ухудшающих качество их жизни .

Личное участие автора. Автором разработана рабочая гипотеза влияния различных факторов на проявления перименопаузальных расстройств, создана психосоматическая модель КС. Научно обоснована методология и программа исследования, проведен выбор адекватных современных методик .

Автор принимал непосредственное участие в проведении клинических и психологических обследований, разработал протокол-опросник, изучал архивные материалы, анализировал и интерпретировал результаты социальнопсихологических исследований, лабораторные показатели. Самостоятельно выполнял ультразвуковое исследование органов малого таза, осуществлял лечебные и профилактические мероприятия, а также мониторинг эффективности и безопасности проводимой коррекции. Автором лично формировалась база данных, проводилась статистическая обработка и обобщение результатов .

Доля участия автора в накоплении научной информации более 90%, а в обобщении и анализе полученных результатов – до 100% .

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Патофизиологические основы психосоматических нарушений у женщин при перименопаузальных расстройствах выявили взаимосвязь психогенных, семейно-социальных, наследственных, перинатальных и онтогенетических факторов .

2. Многообразие симптомов перименопаузальных расстройств у женщин обусловлено сложными взаимоотношениями психического и соматического звеньев в его формировании на фоне повышенной тревожности, увеличения нейротизма и эмоциональных расстройств .

3. Период перименопаузы может принимать патологическое течение, обусловленное дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, при возникновении дополнительных неблагоприятных условий (ранний возраст начала перименопаузы, психоэмоциональное напряжение, особенности личности, наличие генетической детерминированности, наличие сопутствующей соматической патологии и др.), что приводит к ухудшению качества жизни женщин .

4. Методика индивидуального прогнозирования развития климактерического синдрома с использованием математического моделирования позволяет выявлять женщин группы риска по его возникновению и определять перечень профилактических мероприятий на всех уровнях организации работы: организационном, межличностном и индивидуальном .

5. С учетом существующих специфических психологических предпосылок проявления перименопаузальных расстройств для снижения стрессуязвимости и улучшения целостной биопсихосоциальной адаптации женщин при перименопаузальных расстройствах им необходимо проведение психологических и психосоциальных коррекционных мероприятий .

6. Коррекция и лечение перименопаузальных расстройств должна начинаться с восстановления нарушенной функции гипоталамогипофизарно-яичниковой системы, что может быть достигнуто психотерапевтическим влиянием, применением фитоэстрогенных препаратов и физиотерапевтическим воздействием. Проводимые мероприятия сопровождаются позитивными психическими, соматическими и социальными эффектами, специфика и выраженность которых определяется адекватным подбором методов и активностью женщин при их осуществлении .

Апробация и публикация результатов исследования. Материалы диссертации представлены и обсуждены на различных конференциях, в том числе: научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999); ХIII Международной междисциплинарной конференции молодых ученых «Человек. Природа. Общество. Актуальные проблемы» (Санкт-Петербург, 2002); научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»

(Санкт-Петербург, 2003; 2004); VI Всероссийской медико-биологической конференции «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003); юбилейной научной конференции Северо-Западного региона, посвященной 60-летию РАМН (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской конференции «Физиология и медицина» (Санкт-Петербург, 2005); I конференции программы «Психосоматическая медицина» «Тревожные расстройства в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2005); 2-й Российско-Голландской конференции «Общественное здравоохранение и проблемы здоровья женщин» (СанктПетербург, 2005); научно-практической конференции «Ананьевские чтения

2005. Развитие специальной (коррекционной) психологии в изменяющейся России» (Санкт-Петербург, 2005); III конференции программы «Психосоматическая медицина» «Соматоформные расстройства в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2006); V и VIII конференциях программы «Психосо-матическая медицина» «Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике” (Санкт-Петербург, 2007; 2008);

IV Международной научно-практической конференции «Психология и современное общество: взаимодействие как путь взаиморазвития» (СанктПетербург, 2009); юбилейной научно-практической конференции «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы»

(Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции «Новые технологии физиотерапии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2010);

XIII Международной конференции «Психология XXI века» (СанктПетербург, 2010); научно-практической конференции, посвященной 65летию поликлиники № 1 РАН (Москва, 2011); VI международном конгрессе «Слабые и сверхслабые поля излучения в биологии и медицине» (СанктПетербург, 2012); VII международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2012» (Санкт-Петербург, 2012); III Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи» (Санкт-Петербург, 2012); II научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии обучения в государственной и частной медицине» (СанктПетербург, 2014); VIII региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2015); VIII общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России:

версии и контрверсии» (Сочи, 2015); ХVI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2015); X юбилейном международном конгрессе по репродуктивной медицине» (Москва, 2016) .

Результаты исследования используются в работе кафедры патологической физиологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М .

Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, учебной и лечебнодиагностической деятельности кафедры акушерства и гинекологии (клинической медицины) медицинского университета «Реавиз» и кафедры акушерства и гинекологии имени С.Н. Давыдова ГБОУ ВПО «Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую деятельность медицинского учреждения «Белая роза» (г. Санкт-Петербург), ООО Медицинский центр «Академия здоровья», женских консультаций № 2 и № 35 г. Санкт-Петербурга, СанктПетербургского государственного учреждения здравоохранения «Родильный дом №16», поликлинического и гинекологического отделений СанктПетербургского государственного учреждения здравоохранения «Центр планирования семьи и репродукции» .

Некоторые фрагменты работы выполнены совместно с сотрудниками ряда кафедр и лабораторий Военно-медицинской академии и других учреждений. Результаты этих исследований отражены в совместных публикациях и докладах .

По теме диссертации опубликовано 99 печатных работ (из них 22 (15 статей и 7 тезисов) - в рецензируемых научных журналах, включенных в перечень ВАК РФ, а также 1 монография «Дисфункциональные маточные кровотечения» (2005) и 2 пособия для врачей «Применение транскраниальной электростимуляции в акушерстве и гинекологии» (2003) и «Климактерий и климактерический синдром» (2012). Внедрено 7 рационализаторских предложений, подана заявка на изобретение “Способ прогнозирования возможности развития перименопаузального синдрома” (приоритетная справка № 2005104752 от 21.02.2005) .

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов обследования и лечения, 4 глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 690 источников, в том числе 518 отечественных и 172 зарубежных авторов, а также 19 приложений. Материалы диссертации изложены на 406 страницах, иллюстрированы 108 таблицами и 6 рисунками .

ГЛАВА 1. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО ПОДХОДА К ПРОБЛЕМАМ

ПЕРИМЕНОПАУЗЫ (обзор литературы)

1.1. Психосоматический подход в медицине .

Актуальность изучения этиопатогенетических закономерностей формирования перименопаузальных расстройств обусловлена возрастанием их частоты во всех странах мира (Виткин Д., 1996; Вихляева Е.М., 2000; Акунц К.Б, 2003; Боборико Е.Г., 2003; Андреева М.Б. и др., 2005; Гусак Ю.К., 2015) Известно, что большинство существующих неинфекционных заболеваний, а гинекологические заболевания не являются исключением в этой связи, имеют психосоматическую основу (Боробьев А.И., 1980; Балязин Л.З., 1978;

Башмакова Н.В., 1992; Балан В.Е., 1995, 1998; Денисова В.В., 2005; Бабаева Э.И., Духин А.О., Арютин Д.Г., 2015) .

Психосоматика – область медицины, включающая в себя такие понятия, как психосоматические заболевания и психосоматическая медицина (Бассин Ф.В., 1970; Любан-Плоцца Б. и др., 1996; Великанова Л.П., 2000; Соловьева С.Л., 2014) .

Психосоматические заболевания включают конверсионные симптомы, функциональные синдромы или органные неврозы, а также психосоматозы (Бурлачук Л.Ф., 1989; Буйков В.А., 2000; 2003). Психологические и соматические влияния наблюдаются в одном и том же организме и являются двумя сторонами одного процесса. Психосоматические заболевания проявляются расстройствами функций органов и систем, в возникновении которых ведущая роль принадлежит психотравмирующим факторам (стресс, разного рода затяжные конфликты, кризисные состояния) (Балл Г.А., 1989; Балан В.Е., 1991; Любан-Плоцца Б. и др., 1996; Александер Ф., 2002; Лымаренко В.М., 2012; 2013) .

Современная медицина до недавнего времени мало уделяла внимания изучению этих процессов, поэтому психосоматический подход в медицине подразумевает новое направление к исследованию причин болезни (Вейн А.М., 1988, 1998; Шеина С.Г., 1999; Буйков В.А., Атаманов А.А., 2000; Апчел В.Я. и др., 2012) .

Психологические открытия показали, что в генезе психосоматических расстройств (соматических или вегетативных) существенную роль играет психический фактор, так как психика постоянно, в течение всей жизни, управляет телом (Тополянский В.Д., Струковская В.М., 1986; Великанова Л.П., 2000; Александер Ф., 2002; Буйков В.А., 2003; Соловьева С.Л., 2014) .

Известно, что психосоматические расстройства включают соматические заболевания психогенной этиологии (собственно психосоматические), соматоформные психические расстройства (включая неврозы органов, псевдосоматические нарушения (маскированные варианты аффективных расстройств) (Брутман В.И., 1989; Бобров А.Е., 1992; Любан-Плоцца Б. и др., 1996; Александер Ф., 2002) .

Известны также две наиболее распространенные модели возникновения психосоматических расстройств: психоэндокринная модель, основу которой составляет эндокринный психосиндром, описанный Блейлером, и соматопсихическая модель, согласно которой стресс вызывает неспецифическое вегетативное возбуждение, что является предпосылкой для развития психосоматического нарушения (Довганский Г.А., 1986; Брутман В.И., 1989;

Вейн А.М., 1998) .

Клиницистам известно, что длительные функциональные расстройства постепенно приводят к органическим нарушениям и морфологическим изменениям, создавая клиническую картину серьезного заболевания (Бойцов С.А., 1996; Любан-Плоцца Б. и др., 1996; Шеина С.Г., 1999). В итоге наблюдений сформировано понятие «психогенное органическое расстройство», для которого на первом этапе характерно функциональное расстройство внутреннего органа на фоне хронического эмоционального напряжения, и на втором этапе - хроническое функциональное расстройство органов, ведущее к необратимому заболева-нию органического характера (Любан-Плоцца Б. и др., 1996; Вейн А.М., 1998; Александер Ф., 2002; Фирова Э.М., Шемеровский К.А., 2014; Носкова О.В., Чурилов А.В., 2016) .

Биологический смысл эмоций заключается в создании избыточного количества энергетических субстратов в крови и активации соответствующих систем организма для обеспечения оптимальных условий адаптации индивидуума к постоянно меняющимся условиям внешней среды (Хомуло П.С., 1985; Коркина В.М., Морилов В.В., 1998; Доброхотова Ю.Э., 2000; Носкова О.В., Лымаренко В.М., 2012; Чурилов А.В., 2016) .

Страх и фрустрируемые желания, при их подавлении, приводят к хроническому эмоциональному напряжению, в результате чего нарушается функционирование внутренних органов. В процессе социальной жизни часто эмоции не могут быть выражены в результате произвольной активности женщины и направляются в организме по неверному пути (Лымаренко В.М., 2013). Вместо того, что6ы выражаться через произвольные иннервации, они воздействуют на такие вегетативные функции, как пищеварение, дыхание, кровообращение и др. (Бобров А.Е., 1992; Нестерко А.О. и др., 1994;

Александер Ф., 2002; Носкова О.В., 2016) .

Любая деятельность человека осуществляется с участием аппарата эмоций, чувства неразрывно связаны с мыслями и действиями. При этом эмоциональная реакция появляется в самом начале процесса адаптации на стадии формирования потребности и доминантной мотивации (Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988; Хорни К., 1993). Таким образом, эмоциональное напряжение участвует в формировании функциональной системы, обеспечивающей целенаправленную эффективную деятельность по удовлетворению возникшей потребности (Мартынов И.Д., 2015). Естественно, что затруднение или невозможность удовлетворения потребности будет приводить к дезадаптации и нарушению формирования и деятельности всей функциональной системы, включая и соматический ее компонент (Любан-Плоцца Б. и др., 1996; Березин Д.Б. и др., 1998; Великанова Л.П., 2000) .

Развитие психосоматических нарушений связано с вегетативным компонентом эмоциональных реакций (Корзунин А.В., 2015), выполняющим функцию энергетического обеспечения целостного поведения (Жислин С.Г., 1956;

Хомуло П.С., 1985; Шеина С.Г., 1999; Корниенко С.М., 2014). Этот компонент реализуется через возбуждение лимбико-ретикулярной системы мозга, что приводит к активации эрготропных и трофотропных структур гипоталамуса, называемого "психосоматическим перекрестом" (Щеглов Л.М., 1993) .

Гипоталамус является центральным звеном нейрогормональной регуляции организма. Отсюда становится понятной возможность психогенных гормональных нарушений (Вейн А.М., 1998; Аганезова Н.В., 2011) .

Психосоматические нарушения и реакции сопровождают пубертатные скачки роста и течение перименопаузального периода или выступают как следствие соматических гинекологических заболеваний (Бутарева Л.Б., 1988;

Любан-Плоцца Б. и др., 1996; Александрова Н.В. и др., 2004; Бабаева Э.И., Духин А.О., Арютин Д.Г., 2015; Логинова О.Н., 2015) .

Понятие функционального расстройства возникло во внутренних болезнях. Функциональные расстройства внутренних органов являются клиническим отражением психовегетативной неустойчивости человека (его конституционально-соматогенной или эмоциональной нестабильности) (Виноградов А.В., 1987; Нестерко А.О. и др., 1994; Парцерняк А.С., 1996;

Вейн А.М., 1998; Александер Ф., 2002; Ап-чел В.Я. и др., 2012; Соловьева С.Л., 2014) .

Функциональная теория органических расстройств подтверждает то, что хронические внутренние причины болезни иногда являются следствием сильных внешних причинных факторов. То есть многие хронические расстройства вызываются не внешними химическими или механическими факторами и микроорганизмами, а продолжительным функциональным стрессом в повседневной жизни человека в результате его борьбы за существование (Брутман В.И., 1989; Вейн А.М., 1998; Александер Ф., 2002;

Апчел В.Я. и др., 2012; Фирова Э.М., Шемеровский К.А., 2014) .

Единственным на данный момент верифицированным признаком, говорящим о предрасположенности к соматическим заболеваниям, является склонность к тревожным реакциям в условиях стресса (Мусольянц Р.А., Куценко И.И., Кравцова Е.И., 2015). Примечателен тот факт, что пик проявлений приходится не на момент стресса, а на период относительной стабилизации (Меерсон Ф.З., 1981; Александровский Ю.А., 1992; Новиков В.С., Смирнов В.С., 1995; Каюмова Д.Т., 2015) .

По мнению Селье Г. (1960) под стрессом принято понимать многоуровневый процесс формирования новой функциональной системы срочной и долговременной адаптации. Воздействия (стрессоры) могут быть самыми различными, для них характерны однотипные изменения, обеспечивающие приспособление (Апчел В.Я. и др., 2012). Ведущим звеном цепи адаптации Г.Селье считал эндокринно-гуморальную систему. Активное участие вегетативной нервной системы в развитии общего адаптационного синдрома предполагает изменение адаптации организма при нарушении вегетативного тонуса (Селье Г., 1960; 1982; Фурдуй Ф.И., 1987; Великанова Л.П., 2000; Лымаренко В.М., 2013) .

Наряду с этим в формировании общего адаптационного синдрома Г.Селье придавал значение состоянию нервной системы и психики, что позволило разработать эндокринно-соматическую сторону проблемы. Так, при увеличении содержания стрессорных гормонов (катехоламины, кортизол) изменяется содержание половых гормонов (эстрогены, прогестерон), уменьшение которых само по себе происходит в перименопаузальном периоде (Репина М.А., 1996; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2001) .

Подобное предположение тем более оправдано и дисгормональные нарушения в перименопаузальном периоде способствуют изменению системы адаптации. Сведения по состоянию адаптационных реакций у женщин с перименопаузальными нарушениями в современной литературе отсутствуют .

Согласно Селье Г. ( 1 9 8 2 ) воздействие любого вредного раздражителя достаточной интенсивности приводит к возникновению адаптационного синдрома, имеющего определенные стадии развития. При этом реакция тревоги сменяется стадией сопротивления или резистентности, затем стадией истощения, что приводит к снижению адаптации организма (Апчел В.Я. и др., 2012) .

Некоторые исследования свидетельствуют о сложном взаимодействии нейрогуморальных механизмов, через которые организм адаптируется к стрессу и реагирует на внешние воздействия. При этом нервные механизмы имеют первоочередное значение в критических ситуациях, а при хроническом длительном стрессе в большей степени имеют значение гуморальные реакции (Бутарева Л.Б., 1988). Несмотря на это, дифференциация между двумя типами основных реакций выглядит так: (1) организм либо готовится к встрече со стрессовой ситуаци-ей, либо (2) уходит oт стресса, что влечет за собой стимуляцию физиоло-гических функций, регулируемых парасимпатическом нервной системой. При этом обе реакции свидетельствуют о нарушении вегетативного баланса (Вейн А.М., 1998;

Александер Ф., 2002; Корниенко С.М., 2014) .

Таким образом, согласно концепции Селье, организм отвечает на разнообразные стрессы физиологическими защитными реакциями .

P.Jlaзapус, развивая в 60-х годах нашего столетия учение о стрессе, выдвинул концепцию, согласно которой разграничивается физиологический стресс, связанный с реальным раздражителем, и эмоциональный стресс, при котором человек оценивает предстоящую ситуацию как угрожающую (Фурдуй Ф.И., 1987; Лымаренко В.М., 2012) .

В последнее время отмечают условность полного разделения физиологического и психического стресса. В физиологическом стрессе всегда есть психические элементы, и наоборот (Шевцов В.А., 2003). Реакция организма на любые стресы единая и затрагивает многие системы и функции. Поэтому понятие стресса обозначается как цельная психофизиологическая реакция, в которой физиологические и психические компоненты могут быть различными (Бере-зин Д.Б. и др., 1998; Александер Ф., 2002; Тырановец С.В., Силаев К.А., 2015; Корзунин А.В., 2015) .

Стресс следует рассматривать как совокупность общих неспецифических биохимических, физиологических, поведенческих и психологических реакций организма в ответ на действие чрезвычайных раздражителей различной природы и характера (Апчел В.Я и др., 2012), включая избыток или недостаток стимулов окружающей среды, изменения взаимодействия личности и ее окружения, требования, предъявляемые к личности, вызванные напряжением функции органов, входящих как неспецифические составные компоненты в функциональные системы и обеспечивающие мобилизацию организма в целях поддержания гомеостаза или его адаптации (Меерсон Ф.З., 1981;Фурдуй Ф.И., 1987; Каюмова Д.Т., 2015) .

По мнению Шмидта П. (1960) психический стресс приводит к симптомам напряжения, так как имеет приспособительный характер. Однако, с появлением дезинтеграции, начинает проявляться отрицательная симптоматика, при кoтoрой всегда отмечаются психосоматические расстройства (Вейн А.М., 1988; 1998; Буйков В.А., Атаманов А.А., 2000; Шевцов В.А., 2003; Лымаренко В.М., 2013) .

Выделяются пять уровней, с которых могут начинаться дизрегуляторные процессы, приводящие к дезадаптации организма: кора головного мозга и ближайшие подкорковые образования; высшие центры нейрогормональной регуляции, то есть гипоталамус и гипофиз; периферические эндокринные железы; периферический аппарат вегетативной нервной системы; периферические органы и ткани (Вейн А.М., 1998; Линде В.А., 1998). Теоретическая абсолютизация любого из этих уровней может привести к сужению спектра лечебных мероприятий и, как следствие, к уменьшению их эффективности .

Как известно, нарушения на любом из пяти вышеуказанных уровней приводят к изменению в функционировании гипоталамических структур и, следовательно, влияют на формирование эмоций, поэтому практически любое заболевание может привести к невротизации личности (Балл Г.А., 1989;

Роде-Даксер Х., 1999). В этих ситуациях психотравмирующим может оказаться и такое событие, которое в здоровом состоянии воспринималось бы как незначительное. Психотравма же, усилив нейрогуморальную дисфункцию, приведет к утяжелению течения или обострению основного заболевания (Лымаренко В.М., 2013). Кроме того, в около 30% случаев, причина этой дисфункции остается вообще не выясненной. Тогда первичность психического или соматического нарушения, зависит, в конечном итоге, от позиции врача (Любан-Плоцца Б. и др., 1996). Все это еще раз подтверждает необходимость поиска регулирующих терапевтических методик, одним из лечебных компонентов которых будет нормализация психического состояния пациента .

Таким образом, психосоматический подход в медицине отвечает цели и задачам нашего исследования, в связи с этим он взят за основу в изучении проблемы перименопаузальных расстройств .

1.1.1. Общая характеристика вегетативных дисфункций (вегетозов) .

Вегетативные дисфункции (вегетозы) - одна из актуальных проблем современной медицины. Это большая группа заболеваний, где основным звеном пато-генеза является дизрегуляция функционирования вегетативной нервной (Маркелов Г.И., 1948; Свид С., 1992; Andrianov V.P. et al., 1994; Корниенко С.М., 2014) и других (Коршун Ю.В., 1992; Лымаренко В.М., 2013) систем, что приводит к нарушению функционирования различных систем организма, учавствующих в поддержании гомеостаза. Следствием вышеуказанной дизрегуляции является развитие вегетососудистой дистонии (Башмакова Н.В., 1992), респираторного вегетоза, вегетоза внепеченочных желчных путей (дискинезия желчевыводящих путей), климактерического синдрома (КС) у женщин и др. (Гринштейн А.М., Попова Н.А., 1971; Корниенко С.М., 2014) .

Парцерняк С.А. (1996) определил вегетозы как широкую группу заболеваний на фоне наследственной предрасположенности к возникновению нарушений в регуляторных взаимодействиях между центральной нервной, вегетативной, эндокринной и иммунной системами. При нарушении взаимодействий в системах клиническая картина проявляется различной степени выраженностью психовегетативной симптоматики с признаками сердечно-сосудистой и дыхательной патологии, заболеваний желудочнокишечного тракта и других органов, возникших в результате их избирательного повреждения .

Частота выявления больных различными формами вегетозов в мирное время составляет от 30 до 60% от общей численности населения (Нестерко А.О. и др., 1994; Лымаренко В.М., 2013; Florkowski А., 1994; Nardi С. et al., 1994). Периоды войн, революций и других социальных потрясений в жизни государств Европы и Северной Америки в XIX и XX столетиях ознаменовались эпидемическим ростом вегетозов (Андрианов В.П., Парцерняк С.А., 1995) .

По данным профессора Вейна А.М. (1998) вегетативные нарушения, начиная с пубертатного возраста, встречаются в 25-80% лиц, обращающихся за медицинской помощью по стране .

С проявлениями вегетативной дисфункции постоянно сталкиваются клиницисты всех специальностей (Парцерняк С.А., 1996; Лымаренко В.М., 2012; 2013Корниенко С.М., 2014). Тополянский В. Д., Струковская М.В .

(1986), считают, что вегетативные расстройства имитируют соматические заболевания. Распознавание вегетативных дисфункций во многих странах расценивается как неправомерная нагрузка на государственный бюджет, что является социально-экономической проблемой государственного значения (Парцерняк С.А., 1996) .

До настоящего времени в мировой и отечественной литературе нет классификаций вегетативных дисфункций, полностью удовлетворяющих клиническую практику. Выделяют вегетозы психического происхождения, кардиоваскулярные вегетозы и вегетопатии, дизэргии на фоне авитаминозов и вегетозы, развивающиеся при воздействии метеорологических факторов (Максимов В.А. 1978; Яковлев Г.М.и др., 1990; Парцерняк С.А., 1996) .

Вейн A.M. (1998) при изучении заболеваний вегетативной нервной системы отметил, что важным и существенным недочетом современных психосоматических представлений в популярных зарубежной медицине является двухчленное звено патогенеза "психические нарушения соматические расстройства" .

Им разработана трехчленная формула психических и соматических взаимоотношений - "психические нарушения - изменения в вегетативной и эндокринной системах - соматические расстройства". На основании этого им сформулирована более полная современная классификацию вегетативных нарушений. Патофизиологическую систему, являющуюся источником развития вегетативных дисфункций, включая психоэмоциональные и нейровегетативные проявления, он условно подразделяет на надсегментарный, сегментарный и подсегментарный уровни (Вейн А.М., 1998) .

Надсегментарный уровень включает в себя анатомо-функциональные образования, осуществляющие интеграцию психических, соматических и вегетативных реакций. К этим образованиям относят лимбико-ретикулярный комплекс, состоящий из древней коры (палеокортекс), промежуточной области (парааллокортекс), подкорковых образований (миндалевидный комплекс, перегородка, передние ядра таламуса, гипоталамус) и ретикулярной формации среднего мозга. Этот факт весьма важен для понимания механизма патологического процесса при КС у женщин .

Сегментарный уровень представлен ядрами, эфферентными и афферентными волокнами, рецепторами ВНС, состоящей из симпатического и парасимпатического отделов. В настоящее время выделяют еще и метасимпатический отдел ВНС, микроганглии которого расположены в стенках внутренних органов (сердце, бронхи, пищеварительный тракт, мочеточники и др.), обладающих моторной активностью. Предполагается, что функция метасимпатической системы заключается в передаче вегетативных влияний тканям и в формировании местных автономных рефлекторных дуг .

Подсегментарный уровень - широкое понятие, включающее весь комплекс анатомо-функциональных систем, ответственных за поддержание на должном уровне циркуляции продуктов обмена веществ в организме .

Вегетативные синдромы - это проявления нарушений вегетативной регуляции систем организма - кардиальной, дыхательной, кишечной, мочеполовой и др. (Башмакова Н.В., 1992; Парцерняк С.А., 1996; Березин Д.Б. и др., 1998). По современным представлениям они являются платой за адаптацию в условиях ломки сложившихся социальных и прочих стереотипов (Гизбург Е.Б., Соснова Е.А., 2015) .

Общей закономерностью физиологической адаптации является направленность динамики приспособления, возникновение фаз напряжения и активации, десинхронизации и стабилизации с выходом на новый уровень функционирования, или срыв адаптации (Меерсон Ф.З., 1981; Сапов И.А., Новиков В.С., 1984; Великанова Л.П., 2000). Толчком к развитию вегетативных нарушений являются смена климатических условий обитания, физические, нервно-эмоциональные перегрузки, при которых стресс, как понятие физиологическое, реализуется в дистресс-синдром, местом приложения которого в организме является наиболее уязвимый орган или система (locus resistentia minoris) (Нестерко А.О. и др., 1994) .

Говоря о вегетативных дисфункциях при заболеваниях организма, необходимо учитывать три компонента, определяющие характер заболевания: генотипический, характеризующий наследственные свойства организма, фенотипический, связанный с изменениями в процессе жизни человека, и внешнюю среду как фактор заболеваемости населения (Яхина Ф.Ф., 1992; Парцерняк С.А., 1996; Михнюк Д.И., 1999; Корниенко С.М., 2014) .

Таким образом необходимо подчеркнуть, что надсегментарный, сегментарный и подсегментарный уровни, составляя единую физиологическую систему поддержания гомеостаза организма, в нормальных условиях функционируют, как единое целое. Воздействие патологических факторов на любом уровне приводит к нарушению целостности этой системы и формированию вегетативных дисфункций (Нестерко А.О. и др., 1994; Парцерняк С.А., 1996; Фирова Э.М., 2014), в том числе таких, как психоэмоциональные и нейровегетативные проявления КС (Корниенко С.М., 2014) .

Отсутствие четких границ между значимостью психоневрологических расстройств "функциональных" или органических изменений со стороны внутренних органов в структуре вегетозов приводит к тому, что, не разобравшись с полиморфизмом жалоб, не оценив психический статус пациента, врачи-интернисты (терапевты, кардиологи, пульмонологи, эндокринологи и др.) при отсутствии признаков органической патологии выносят заключение о наличии органического заболевания внутренних органов (Башмакова Н.В., 1992; Соловьева С.Л., 2014). Обычно весь акцент в терапевтическом пособии делается преимущественно на какую-то значимую в патологическом процессе систему внутренних органов (сердечно-сосудистая, дыхательная системы, желудочно-кишечный тракт и др.), коррекции же функционирования ЦНС (сознательной и бессознательной сфер), взаимовлияния важнейших регуляторных систем организма (ЦНС, ВНС, гормональной и иммунной) внимание практически не уделяется .

1.1.2. Типы характерологических особенностей личности и психосоматические нарушения .

Связь типов характера с некоторыми соматическими нарушениями и заболеваниями отмечается уже давно (Соловьева С.Л., 2014). Известна предрасположенность сангвиников к развитию сердечно-сосудистой патологии, холериков и флегматиков к заболеваниям желудочно-кишечного тракта и др .

Согласно психосоматической концепции Александера Ф. (2002) существует два крайних типа индивидов: те кто перед лицом опасности склонны отвечать действием (симпатической стимуляцией), и те кто в сходных условиях уклоняются от действия, что описывается как «вегетативное отступление» (парасимпатическая стимуляция). В первом случае невротик подавляет свои агрессивные импульсы, что может привести к развитию таких психосоматических заболеваний как гипертоническая болезнь, диабет, ревматоидный артрит и др. (Парцерняк С.А., 1996). В случаях, связанных с парасимпатической стимуляцией, индивид перед лицом опасности находится в состоянии, при котором его органы вместо мобилизации расслабляются, что приводит к затянувшейся парасимпатической стимуляции, на фоне которой возникают расстройства пищеварения, язва двенадцатиперстной кишки, хронические энтероколиты и др. Таким образом, многие болезни нередко порождаются самим организмом, а некоторым болезням подвержены преимущественно люди с определенным типом личности (Александер Ф., 2002; Бабаева Э.И., Духин А.О., Арютин Д.Г., 2015; Мартынов И.Д., 2015) .

В монографии «Психосоматическая медицина» Ф.Александером (2002) представлен характерологический подход к изучению механизмов формирования психосоматических расстройств на основании работ ряда авторов. Так, Kretschmer Е. (1928) установил параллели между особенностями телосложения человека, некоторыми психологическими характеристиками и предрасположенностью к соматической патологии у людей. Sheldon W .

(1942) и Stevens S. (1942) выделяли соматотонический тип конституции, который характеризовался атлетическим телосложением, хорошей переносимостью физических нагрузок и склонностью к самолюбованию собственным телом. По их мнению, такой конституциональный тип определяет предрасположенность к определенным соматическим нарушениям, включая патологию сердечно-сосудистой системы .

Dunbar F. (1943) выделяла особый тип личности А, склонный к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Характерологические особенности этого типа - сдержанность эмоциональных реакций, целенаправленная и продуктивная активность, последовательность в решении поставленных задач, способность отказаться от удовлетворения своих потребностей ради достижения конечной цели .

Интересной представляется концепция алекситимии (Александер Ф., 2002), обозначающая «психосоматический» тип личности, которая близка характерологически ориентированной теории. В клинической практике по особенностям поведения больных с психосоматическими расстройствами выделяют 4 признака алекситимической личности. Это ограниченность воображения и способность фантазировать, «гипернормальность» в сфере межличностных связей со своеобразной «пустотой отношений» и тотальная идентификация с объектом или «ключевой фигурой». Таким образом, у алекситимической личности потеря объекта или «ключевой фигуры»

определяется как провоцирующая ситуация для начала или при обострении болезни .

Рассматривая патогенетические механизмы психосоматических расстройств, Александер Ф. (2002) определяет то, что главным звеном в прогрессировании любого заболевания являются не только индивидуальные личностные и соматические особенности человека, а общие для разных людей и при этом специфичные для конкретной патологии неосознанные конфликтные ситуации .

Таким образом, количество исследований, посвященных изучению взаимосвязи отдельных типов характерологических особенностей личности с развитием различных нарушений, в том числе у женщин перименопаузального возраста ограничено, что не дает прийти к окончательным выводам о структуре расстройств личности и функциональных нарушений (Назарова Н.А., 2000). Следовательно можно предполагать, что существуют различные варианты характерологических развитий (невротических, психосоматических), и неоднозначность психосоматических соотношений личностной и соматической патологии, требует дальнейшего уточнения. При этом обязательной частью проводимого исследования должна быть оценка состояния ВНС и психологических и психоэмоциональных особенностей личности (Каюмова Д.Т., 2015) .

1.1.3.Социально-стрессовые расстройства в современном обществе .

Социально-психологическая ситуация, постепенно складывающаяся в РФ за последние 20 лет, привела к коренной ломке общественного сознания и жизненной ориентации сотен миллионов людей. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления психоэмоционального напряжения и психической дезадаптации, по существу, являются естественной "экспериментальной моделью" социальных стрессовых расстройств (ССР). Так же, как и посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), ССР могут наблюдаться у большего числа людей при революционном изменении укоренившегося массового сознания и образа жизни. Однако в их происхождении одномоментная жизненная катастрофа (играющая основное значение при развитии ПТСР) пролонгируется во времени для осознания происходящего (Александровский Ю.А.,1992) .

К основным социальным причинам ССР в странах СНГ можно отнести последствия господства тоталитарного режима, воспитавшего поколения людей на псевдодемократических, идеологических и экономических принципах развития общества и приведшего к разрушению общепринятой в развитых странах в 20-м столетии духовной средовой основы организации жизни миллионов людей, а также экономическая и политическая нестабильность на фоне межнациональных конфликтов, приведших к локальным гражданским войнам, появлению сотен тысяч беженцев, расслоению общества, росту гражданского неповиновения и преступности, экологические катастрофы, которые повлекли за собой человеческие жертвы и обреченность проживать на территориях, не соответствующих санитарно-гигиеническим нормам (Рамзаев П.В. и др., 1991) .

Указанные причины, а главное - их затянувшийся и нарастающий характер, обусловили множество мелких внутриличностных и межличностных конфликтов, в основе которых - переосмысление жизненных целей, нарушение устоявшихся перспектив и авторитетов, обнищание, затронувшее основные слои населения, недоверие множеству обещаний руководства, отсутствие реальных надежд на улучшение ситуации. Демократизация общества, снятие политической цензуры не были сразу реализованы, так как люди не подготовлены к созидательной деятельности при новых условиях существования и отсутствовала политическая культура. Кроме того сложно было противодействовать длительно сохраняющимся структурам тоталитарной коммунистической и государственной власти .

Индивидуальные конфликты, при своей массовости, создают огромный и трудно классифицируемый признак социально-психологической напряженности, при котором у многих людей формируются психологические и клинические варианты ССР (Соловьева С.Л., 2014). При других социальнострессовых катастрофах у жителей разных регионов возможны свои специфические психогенные факторы, способствующие развитию ССР, при этом общая их характеристика определяется "вторжением" признаков социальной ломки в жизнь большого количества людей, приводящей к рассматриваемым вариантам пограничных форм психической патологии и состояний психической дезадаптации (Исаев А.Б. и др.,1989; Ениколопов С.Н.,1990; Богомолова Л.Д. и др.,1995) .

К числу основных ССР можно отнести следующие: непатологические (психофизиологические) реакции, психогенные адаптивные реакции, невротические состояния (неврозы), психогенные (реактивные) психозы (Александровский Ю.А. и др.,1991) .

Рассматриваемые расстройства принципиально не разнятся от других нарушений, возникающих в обычных и экстремальных условиях, но они вызваны общими причинами и наблюдаются у большого контингента людей. Их выделение из числа других пограничных психических расстройств обусловлено не только непосредственной связью с социальными катаклизмами, но (и это главное) необходимостью адекватных дифференциально-диагностических оценок и выработки соответствующей психопрофилактической, лечебной и реабилитационной тактики .

Женщины перименопаузального возраста являются той «лакмусовой»

бумажкой (Черниченко И.И., 2010; 2011), с помощью которой возможно оценивать наличие и характер социально-стрессовых расстройств у населения нашей страны. Ведь они в момент распада большого государства СССР составляли ту основную массу репродуктивного населения, которая пристально следила за происходящими преобразованиями, оценивая, в какой стране придется жить их подрастающему поколению и на что им самим рассчитывать в будущем, будут ли они иметь какую-либо социальную защищенность. Вместе с тем, специального изучения клинических проявлений и динамики ССР, связанных с разрушением и утратой высших личностных смыслов у женщин перименопаузального возраста, до настоящего времени не проводилось .

Под личностными смыслами в отечественной психологии понимается субьективное значение объективных значений явлений и предметов внешнего и внутреннего мира человека (Леонтьев А.Н., 1975; Братусь Б.С., 1988;

Полищук Ю.И., Баранская И.В., 2001). Формирование личности представляет собой развитие многоуровневой системы личностных смыслов в процессе воспитания и жизнедеятельности. Личностные смыслы создают и выражают субъективное эмоциональное отношение человека к миру, определяют его ценностные предпочтения, пристрастность его мнений, суждений, его сознания. Выделяются следующие уровни смысловой сферы личности (Братусь Б.С., 1988): Доличностный – уровень ситуационных, прагматических, операционных смыслов, направленных на решение конкретных, практических задач; Эгоцентрический – выражает личную выгоду, удобство и престижность вжизнедеятельности индивида, которая подчиняется смысоам этого уровня;

Группоцентрический, при котором группа ставится выше собственных интересов или отождествляется с ними; Просоциальный, общественный, смыслы которого определяют деятельность личности на благо всего общества, государства; Духовный – выражает глобальные, высшие смыслы человеческой жизни, высшие жизненные цели, идеалы, мировоззрение .

Высшие личностные смыслы просоциального и духовного уровней не могут быть понятны и изучены вне оценки основных видов деятельности и поступков человека, поэтому анамнестический и психобиографический методы являются основными при их исследовании .

На существование глубокой потребности личности в упорядоченности ее смысловой сферы указывали Братусь Б.С. (1988) и Ялом И. (1999). Психосоциальные воздействия, резко нарушающие порядок в смысловой сфере личности, в сфере идеалов, моральных ценностей, мировоззрения приобретают патогенное значение и могут приводить к состояниям деадаптации личности, кризису идентичности личности, утрате личностного статуса (Александровский Ю.А., 1996; Ялом И., 1999; Черниченко И.И., 2010, 2011). Одними из частых клинических проявлений этих процессов являются расстройства депрессивного спектра (Полищук Ю.И., Баранская И.В., 20010 .

Таким образом, исследование ССР у женщин перименопаузального возраста, возникающих на фоне нарушений основных личностных смыслов, подвергающихся разрушению под влиянием макросоциальных и микросоциальных факторов, приводящих к возникновению дезадаптации личности, является целесообразным и полезным в плане исследования основы, способствующей развитию перименопаузальных расстройств .

1.2.4. Качество жизни и его оценка у гинекологических больных .

Качество жизни (КЖ) и здоровье – это два параметра, которые неразрывно связаны между собой и взаимозависимы. Но вместе с тем, на эти параметры оказывают влияние множественные факторы среды, в которой находится индивидуум .

Здоровье, по определению ВОЗ - это состояние полного физического, психического и социального благополучия человека. Показатели здоровья (заболеваемость, смертность, осложнения) - параметры объективные, но они не позволяют оценить субъективное состояние здоровья, которое бывает более полное и реальное применительно к жизни (Гизбург Е.Б., 2015) .

Следовательно именно субъективные показатели характеризуют восприятие человеком степени и состояния собственного благополучия, отражающего качество жизни .

Понятие качества жизни (КЖ) давно вошло в мировую медицинскую практику. Так Karnofsky D. (1947) впервые предложил нефизиологические методы оценки параметров рака, и эта работа положила начало исследованиям по изучению качества жизни личности, страдающей соматическим заболеванием. Следующим шагом была биопсихологическая модель медицины, которую предложил Engel G. (1980), когда изучая медицинские понятия используют теорию единства систем с учетом психосоциальных аспектов .

Качество жизни - понятие также социально-экономическое и определяется насколько состояние человека или его болезнь не позволяют жить ему так, как хотелось бы (Багненко С.Ф., 1997; Di Paola G.R., 1995). КЖ

– объективный показатель субъективности .

В своей работе Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С. (2000) отметили, как американский психолог А.Masloow систематизируя человеческие потребности представил их в структуре пирамиды (рис.1) .

–  –  –

Рисунок 1. Пирамида человеческих потребностей по А .

Maslow .

1. Физиологические потребности: голод, жажда, половое влечение и др.,

2. Потребность в ощущении безопасности: чувствовать себя защищенным, избавиться от страха и неудач и др.,

3. Потребность в принадлежности к любви: находиться рядом с людьми, быть признанным и принятым ими,

4. Потребность в уважении: компетентность, достижение успехов, одобрение, признание, авторитет,

5. Познавательные потребности: знать, уметь, понимать, исследовать,

6. Эстетические потребности: гармония, симметрия, порядок, красота,

7. Потребность в самоактуализации: реализация своих целей, способностей, развитие личности .

Эта пирамида интересна потому, что нельзя перейти на следующий уровень, не реализуя предыдущий .

Без реализации простых потребностей не появится необходимость в удовлетворении сложных. Простые потребности индивидуума легче удовлетворяются, поэтому и качество жизни у такого человека выше, чем при завышенных потребностях. Эта «пирамида» КЖ, позволяет ее использовать: у лиц с потребностями разных уровней (по оси Y); у лиц с общим одинаковым уровнем потребности (по оси Х); в перспективе времени у одних и тех же индивидуумов (по оси Z) (Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., 2000) .

В последние годы по мере возрастания интереса к «качеству жизни»

отчетливей стала проявляться потребность в дополнительной информации о сути КЖ и методах его оценки (Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., 2000) .

Согласно ВОЗ (1993) (табл.1), КЖ - понятие обширное, которое не учитывает объективного состояния здоровья, поэтому целесообразно использовать понятие «связанное со здоровьем качество жизни» .

Таблица 1 Критерии качества жизни и их составляющие (рекомендация ВОЗ, 1993) Критерии Составляющие Физические Сила, энергия. усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых Психологические Положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация внимания, самооценка, внешний вид, негативные переживания .

Уровень самос- Повседневная активность, работоспособность, зависитоятельности мость от лекарств и лечения .

Общественная Личные взаимоотношения, общественная ценность субъжизнь екта, сексуальная активность .

Окружающая Благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, досреда ступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология (поллютанты, шум, населенность, климат и пр.) .

Духовность Религия, личные убеждения КЖ является многокомпонентной структурой, поэтому при его изучении требуется оценка всех составляющих критериев. Поэтому КЖ из обывательского понятия превратилось в предмет научных исследований, в показатель, имеющий свои методы и критерии оценки (Рухляда Н.Н., 2004) .

Многие исследования подтверждали необходимость оценки состояния здоровья и качества жизни больных (Бойцов С.А., 1996; Багненко С.Ф., 1997;

Иванян А.Н. и др., 2004; Cronin L. Et al., 1985). Итог любого лечебного процесса не только его радикализм по отношению к заболеванию, а улучшение состояния пациента, что отразится на всех сферах его деятельности (Рухляда Н.Н, 2004; Гусак Ю.К., Кузнецова О.В., Бахирева С.А., 2015; Street R.L. et al., 1994) .

Некоторые специалисты используют состояние функционального статуса как индикатор КЖ. Но функциональный статус необходимо рассматривать с позиции способности человека сейчас выполнять задание или функцию. Однако не берется во внимание психоэмоциональное состояние человека, его независимость, общественное положение, убеждения и различные другие факторы полноценной жизни индивидуума .

Седовательно, функциональный статус это только один из критериев КЖ (Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., 2000) .

Частой распространенной ошибкой является отношение к КЖ как к критерию оценки степени тяжести заболевания. С помощью КЖ пытаются оценивать не тяжесть заболевания, а как больной его переносит. Иногда при длительно протекающем заболевании пациенты привыкают и перестают обращать внимание на некоторые симптомы. У них при этом даже может быть повышение ачества жизни, но это не означает регресс имеющегося заболевания (Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., 2000; Kirshner B., Guyatt G.H .

1985) .

Оценочные шкалы КЖ это чаще всего анкеты со специфическими вопросами, направленными на оценку клинических проявлений имеющейся болезни, психического и общего физического здоровья, а также степени социальной адаптации. (Street R.L. et al., 1994). Выстроенные связи стандартных вопросов на стандартные ответы, составленные для подсчета по методу суммирования рейтингов, облегчили работу исследователей и легли в основу современных опросников КЖ. Однако, ко всем опросникам предъявляются особые следующие требования: 1) универсализм (охватывать все параметры здоровья); 2) надежность (фиксировать и оценивать индивидуальные параметры здоровья у разных пациентов); 3) чувствительность к клинически значимым изменениям показателей здоровья; 4) воспроизводимость (тест=ретест); 5) простота при применении и краткость; 6) стандартизованность (единый вариант стандартных вопросов и ответов для всех групп обследуемых); 7) оценочность (получение количественной оценки изучаемых параметров здоровья) .

По данным С.Ф. Багненко (1997), клиницисты используют 2 типа шкал:

общие и специфичные для каждой болезни. Для оценки всех сфер жизни индивидуума используются общие шкалы, а специфические шкалы связаны только со здоровьем. В мире имеются вопросники: QWB (Quality-of-Well Beeing In-dex),COOP, EuroQol, индексы Spitzer’a, Cronbach’a, Rosser’a, NHP (Nottingham health Profile), EORTC (Eu-ropean Organization for Research and Treatment of Cancer), QLI (Quality-of-Life Index) и др. Часто используемой является шкала SF-36 (Short-Form Health Sur-vey), универсальная при любой болезни, которая состоит из 36 вопросов (Broome A.H. et al., 1996) .

Шкала SF-36 универсальна при любой патологии, не содержит специфических вопросов и позволяет оценивать КЖ по следующим группам критериев: общее здоровье (GH - General Health), физическая работоспособность (PF - Physi-cal Functioning), болевой синдром (BP - Bodily Pain), физическое состояние (RF - Role Physical), эмоциональное состояние (RE - Role Emotional), энергичность (V - Vitality), психическое здоровье (MH

- Mental Health) и социальная роль (SF - Social Functioning), (Ware J.E., 1993) .

Следует отметить, что количество работ, позволяющих оценивать КЖ у гинекологических пациентов незначительно. Имеются исследования по оценке КЖ у больных эндометриозом (Коновалов В.И., Звычайный М.А., 2001; Рухляда Н.Н., 2004; Colwell H.H. et al., 1998), с синдромом поликистозных яичников (Cronin L. et al., 1998), эктопической беременностью (Рухляда Н.Н., 2000,), с холециститом при КС (Гусак Ю.К., Кузнецова О.В., Бахирева С.А., 2015). Опубликованы работы использования вопросника SF-36 в онкологии (Cervellino J.C. et al., 1990; Di Paola G.R., 1995), женщин, перенесших гистерэктомию (Семенова Е.Д., 2000; Barakat R.R., Benjamin I. 1993; Bickell N.A. et al., 1995; Scott J.R. et al., 1997), мастэктомию (Marwill S.L. et al., 1996;

Jackisch C. et al., 1997). Известны работы, отражающие качество жизни женщин после различных видов гистерэктомий (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999; Костоева Л.Х., 2000; Стрижаков А.Н. и др., 2000; Иванян А.Н. и др., 2001) .

Назрела необходимость создания узконаправленных специфичных вопросников по определенным видам патологии, в том числе и гинекологической, ввиду того, что чувствительность общих вопросников для конкретной патологии не всегда достаточна (Broome A.H. et al., 1996). При оценке КЖ у гинекологических больных необходимы специфичные шкалы, более конкретной направленности по выяснение тех или иных параметров .

Оценка КЖ у гинекологических пациентов, в том числе и с периманопаузальными расстройствами, позволит оценить преимущества и недостатки различных методов лечения, и их влияние на изменения физической, психологической, эмоциональной и социальной сфер жизни женщин, а также позволит оценить качество работы лечебного учреждения .

Таким образом универсального определения КЖ не существует и не может быть. Развития человеческого общества изменяет отношение к этому понятию. Последующие поколения выдвигают свои требования к жизни и определяют критерии ее «нормальности» и качественности. Бесспорен тот постулат, что организм человека это инструмент, которым пользуется личность для реализации своих целей и задач, и чем лучше и качественней функционирует инструмент, тем человеку легче удовлетворять свои потребности. Поэтому задача медицины – не только охранять здоровье человека, но и его личность. В с в я з и с э т и м в е с ь м а интересным и актуальным является необходимость оценки качества жизни у женщин, достигших перименопаузального возраста и имеющих те или иные психосоматические нарушения .

1.1.5. Роль генетической детерминированности в развитии нарушений в организме .

Известно, что вследствие запрограммированного старения репродуктивной системы в организме наступают дисгормональные изменения, приводящие к нарушению гомеостаза (Белозерова Г.Р., Шишкина Ж.В., 2004; Звычайный М.А. и др., 2004; Кривошей И.В., 2015) .

Однако, точно определить, в какие перименопаузальные расстройства они реализуются и, тем более, предопределить их степень не представляется возможным. Наследственно обусловленный метаболический статус человека может определять вероятность возникновения характер и тяжесть различной патологии (Виноградова Л.Б., 2001; Аганезова Н.В. и др., 2011; Соловьев М.В., Кузнецова Л.К., Сорокин Н.В., 2014) .

Известным в современных исследованиях подходом к установлению генетической предрасположенности человека к тому или иному заболеванию является выявление ассоциации антигенов HLA с конкретной нозологической формой .

Ассоциация заболеваний с антигенами НLA выявляется преимущественно в популяционных исследованиях, а также при анализе семей с наследственной патологией и множественными случаями болезни. Наблюдаемое при популяционном анализе повышение частоты конкретного антигена HLA среди больных с конкретной патологией по сравнению с частотой этого антигена в контрольной группе указывает на ассоциацию заболевания. При высоком относительном риске определенный антиген часто встречается у больных и реже у здоровых индивидов (Войташевский К.В. и др., 2004;

Litwin S.D. et al., 1994) .

Причина ассоциации заболеваний с комплексом HLA точно не ясна, однако предположительными являются следующие взаимосвязи: молекулярная мимикрия (перекрестная реактивность между антигенами вирусов, бактерий или соединениями, присутствующими в среде, и антигенами HLA); наличие генов иммунного ответа, связанных с HLA; наличие генов комплемента, связанных с HLA; наличие генов ферментов, связанных с HLA; функционирование антигенов HLA в качестве рецепторов для патогенных вирусов; сцепление генов HLA с генами, кодирующими или регулирующими процессы дифференцировки; изменение или модификация, антигена HLA в результате воздействия инфекционного агента, лекарства или соединения, присутствующего в среде (Kostyu D.D. et al., 1983) .

Как считают Яковлев Г.М. и соавт. (1989), возможность распределения популяции по группам риска на основе наследственной предрасположенности имеет принципиально важное значение для медицины .

Это может служить новым организационным методом для разработки системы ранней профилактики и являться диагностическим критерием выбора рациональной этиопатогенетической терапии (Аганезова Н.В. и др., 2011) .

Некоторые исследования показали, что сочетание определенных антигенов HLA с конкретной патологией может быть только относительным генетическим маркером (Белозерова Г.Р., Шишкина Ж.В., 2004; Litwin S.D .

et al., 1994). В связи с этим поиск других признаков, свидетельствующих о предрасположенности к заболеваниям, имеет важное значение (Титель Ю.Б .

и др., 2014). Одним из таких признаков в современной отечественной и зарубежной литературе рассматривается характер ацетилирования при фенотипировании по уровню активности N-ацетилтрансферазы (Буловская Л.Н. и др., 1990) .

Как компонент метаболического статуса организма для изучения возможных ассоциаций с перименопаузальными нарушениями можно выбирать фенотип ацетилирования, поскольку именно он определяет скорость биохимических реакций, связанных с метаболическими процессами, имеющими патогенетическое значение для развития перименопаузальных нарушений (Чижова Г.В. и др., 2000; Виноградова Л.Б., 2001) .

Реакции ацетилирования занимают ведущее место в обмене соединительной ткани, регулируя как процесс синтеза коллагена – основного белкового компонента, так и протеогликанов – основы межуточного вещества (Ланчинский В.П., 1995; Виноградова Л.Б. и др., 2000) .

Общепризнана роль биогенных аминов (дофамина, серотонина, гистамина и др.) в проявлении депрессивных состояний (Виноградова Л.Б., 2001). В свою очередь биогенные амины, содержащие аминогруппу, являются субстратом полиморфной N-ацетилтрансферазы. От ее активности зависит процесс биотрансформации в организме. Возникновение большинства нейровегетативных симптомов объясняется нарушением функционирования нейротрансмиттерных систем, где медиаторами выступают те же вещества .

N-ацетилтрансфераза является конститутивным ферментом, то есть, активность ее генетически строго детерминирована и с этой точки зрения система полиморфного ацетилирования обладает свойствами, которые позволяют рассматривать и использовать ее как генетически маркерную систему (Виноградова Л.Б., 2001). В настоящее время считается доказанным, что низкая активность N-ацетилтрансферазы - "медленное" ацетилирование - представляет собой простой менделевский рецессивный признак, а высокая активность - "быстрое" ацетилирование - доминантный признак (Ситникова А.М., Буловская Л.Н., 1985; Подымов В.К. и др., 1985) .

Как считает Evans D.A. (1969), распределение фенотипа ацетилирования в различных этнических группах неоднородно. Так, в отличие от японцев, китайцев, эскимосов, европейцев, североамериканцев, среди которых "медленные" ацетиляторы встречаются с частотой соответственно 10, 20, 5, 50 и 40 %, среди жителей южного побережья Средиземного моря «медленный» фенотип ацетилирования наблюдается значительно чаще (до 80% у египтян) .

По данным Леонова А.Б. (1984), психоэмоциональная неустойчивость чаще встречается у людей с медленным типом ацетилирования .

Виноградова Л.Б. (2001) в своей работе ссылается на Корсунскую М.П .

(1995) отмечает, что женщины с быстрым фенотипом ацетилирования являются слабыми по типу нервной системы и склонны к ипохондрии, депрессиям, страхам и навязчивостям, в отличии от женщин с медленным фенотипом ацетилирования, которые обладают сильным типом нервной системы .

Иванова В.В. с соавт. (1987) выявила, что у детей с “медленным” типом ацетилирования ОРВИ наблюдались чаще, чем у детей с наличием быстрых ацетиляторов .

По мнению Буловской Л.Н. и соавт. (1990), прогрессирование опухолевого процесса у лиц с “медленным” типом ацетилирования протекает быстрее .

“Медленный” тип ацетилирования также чаще отмечен у больных эпилепсией (Баранников А.С., Трубников В.И., 1985) и рассеянным склерозом (Селезнев И.Г., 1984) .

Таким образом, целесообразность изучения связи развития перименопаузальных расстройств с антигенами HLA (выявить частоту встречаемости антигенов и степень связи с этими нарушениями) и фенотипом ацетилирования по уровню N-ацетилтрансферазы несомненна .

1.1.6. Психосоматические соотношения в организме женщин в перименопаузальном периоде .

Когда речь идет о психосоматических соотношениях, важно учитывать не только влияние разнообразных психических воздействий, но и психологические особенности личности (Великанова Л.П., 2000; Апчел В.Я. и др., 2015). Предрасположенность некоторых типов личности к различным заболеваниям давно закрадывалась в медицинском мышлении (Соловьева С.Л., 2014). Основываясь исключительно на клиническом опыте, наблюдательные врачи отмечали специфику заболеваний у лиц с определенным физическим или психическим состоянием (Вараксина Г.Н., 2002; Бабаева Э.И., Духин А.О., Арютин Д.Г., 2015) .

Большинство описаний личностных особенностей женщин принадлежит психоаналитикам. Однако работы психоаналитиков, посвященные изучению перименопаузальных расстройств, практически не проводились (Любан-Плоцца Б. и др., 1996; Александер Ф., 2002) .

Между тем, более 50 лет назад были выдвинуты гипотезы о детерминирующем влиянии психики на развитие заболеваний женского организма, базирующиеся на психоаналитической теории идентификации (Александер Ф., 2002; Лымаренко В.М., 2012), которая сейчас находит свое подтверждение (Мусольянц Р.А., Куценко И.И., Кравцова Е.И., 2015) .

По мнению Freud S. (1940), симптомы - это реакция на хронические эмоциональные конфликты. Но когда эмоции в результате психических стрессов подавляются, то они выступают источником хронического напряжения, которое является причиной различной нейровегетативной и психоэмоциональной симптоматики (Апчел В.Я. и др., 2012) .

Некоторые психоаналитики считают, что бессознательный конфликт при развитии заболеваний женской половой сферы реализуется через систему гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, приводя к гипофункции яичников (Mandy A.J., Mandy T.E., 1950) .

Очевидность этих гипотез неоднозначна, так как доказательства базировались либо на небольшом материале, либо носили косвенный характер .

Описывались женщины с такими чертами, как повышенная чувствительность, ранимость, тревожность, неуверенность, зависимость. Женщины другого типа характеризовались мужским, агрессивным поведением, стремлением к независимости, карьере, отклонением или отказом от женской и материнской роли. В целом же, результаты исследования оказались слишком приблизительными, чтобы можно было описать личностный профиль женщин с проявлениями КС, хотя, вероятно, существуют личности женщин, предрасположенные к проявлению различных перименопаузальных расстройств .

Психогенные нарушения - не единственный путь развития патологической адаптации женщины к наступлению перименопаузы. Практически любые более или менее стойкие нарушения деятельности любой из систем организма будут приводить к изменениям в работе гипоталамических структур, отвечающих за интеграцию всех функциональных систем в единый организм (Линде В.А., 1998). При этом в случае развития дезадаптации со стороны "соматики" нарушение функций гипоталамических структур приведет к изменению психического статуса (Каюмова Д.Т., 2015). Следовательно, психический компонент также будет иметь большое значение в поддержании патологического симптомокомплекса и станет показанием к соответствующей корригирующей терапии (Губачев Ю.М., 1994; Линде В.А., 1998). Эта очевидная взаимосвязь между соматикой и психикой позволила некоторым ученым рассматривать головной мозг человека как орган, деятельность которого в значительной мере зависит от гормонального статуса в целом и влияния половых гормонов в частности (Коржова Е.Ю., 1994; Вараксина Г.Н., 2002;

Safstrom K., 2000) .

Продолжающийся процесс накопления информации о патогенетических механизмах КС подразумевает появление в будущем и других моделей, объясняющих возникновение и развитие перименопаузальных расстройств .

Возможно, единого патогенетического механизма КС вообще не существует, поскольку синдром дезадаптации, развивающийся в перименопаузальном периоде, может оказаться маркером возникшей на этом этапе жизни женщины несостоятельности той или иной системы ее организма, включая и психику (Любан-Плоцца Б. и др., 1996; Коркина В.М., Морилов В.В., 1998; Каюмова Д.Т., 2015). Однако, наличие достаточно стабильного комплекса клинических проявлений перименопаузальных расстройств свидетельствует о том, что вне зависимости от первичных звеньев патогенеза развитие его происходит в относительно узком диапазоне последующих нарушений. Последнее диктует необходимость максимально ранней диагностики и лечения перименопаузальных расстройств, что само по себе является эффективной профилактикой его тяжелых форм (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2001; Кустаров В.Н. и др., 2003; Rozenbaum H., 1996) .

Таким образом, необходимы дальнейшие исследования преморбидных особенностей личности женщин и роли этих особенностей в генезе КС. Однако до сих пор не изучена роль психологических составляющих личности в патогенезе перименопаузальных расстройств, не достаточно изучены особенности течения КС при сопутствующих заболеваниях (Давидян Л.Ю., 1999; Salmaggi P. et all., 2000) .

В результате реакции женщин на имеющиеся у них симптомы перименопаузальных расстройств в клинике появляются истерические, астенические, ипохондрические и тревожно-депрессивные нарушения, приводящие к формированию соответствующих форм поведения (Виткин Д., 1996; Буйков В.А., Атаманов А.А., 2000; Александрова Н.В. и др., 2004;

Каюмова Д.Т., 2015) .

Наблюдаемая у 10% женщин депрессия является одним из тяжелых и плохо поддающихся лечению симптомов при КС (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2001). В последнее время изучается теория участия биогенных аминов в возникновении и проявлении депрессии (Фирова Э.М., Шемеровский К.А., 2014). Однако мнения об участии опиоидных систем в возникновении депрессии и о роли недостатка эндорфинов при этих состояниях противоречивы. Вместе с тем есть данные об значительном увеличении уровня эндогенных опиоидов -липотропина и -эндорфина у женщин с депрессией в пременопаузе (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2001) .

Сам факт наступления менопаузы может сыграть роль психотравмы, если женщина считает это признаком наступившей старости (Каюмова Д.Т., 2015). В зависимости от отношения женщин к наступившей менопаузе Ван Кип и Прилл (1975) выделили 4 типа реакций: пассивная (у 15 - 20 %), невротическая (8 - 15 %), гиперактивная (5 - 10 %), адекватная (60 - 70 %). Таким образом, в зависимости от личностного преморбида пациентки и тяжести психотравмы, возникает различная невротическая патология, коррекция которой должна проводиться в зависимости от степени выраженности .

В периоде перименопаузы возникает психосоциальный стресс, связанный со служебными и профессиональными проблемами, социальной незащищенностью, семейными конфликтами и др. (Дюкова Г.М. и др., 2001) .

Проявления психоэмоциональных расстройств некоторыми исследовантелями трактуются как вегетативные сдвиги в психической сфере (Лымаренко В.М., 2013; Корниенко С.М., 2014), а также сенестоипохондрические нарушения, связанные с изменениями настроения (Тювина Н.А., 1996). Иногда у женщин внезапно появляется чувство усталости с затруднением концентрации внимания, что влечет невозможность выполнения повседневной умственной работы .

Заслуживает внимания исследование Бахаревой Ю.Ю. и соавт. (2002), проанализировавшей данные обследования 56 пациенток с различными психопатологическими проявлениями, при выявлении у них КС. При обследовании женщин этой группы отмечались в 12 случаях - неврастения, в 4 - генерализованное тревожное расстройство, в 3 - реакции на тяжелый стресс, в 2 случая - поздний дебют циклотимии. Их дебют по времени совпадал с началом других проявлений КС («приливы», эндокринно-метаболические изменения и др.), которые могли быть расценены как психопатологические проявления КС. У них наблюдалась астеническая симптоматика в виде общей слабости, повышенной утомляемости, плаксивости, нарушения сна по типу затрудненного засыпания, частых и ранних пробуждений, рассеянность внимания, в ряде случаев - снижение интеллектуальной продуктивности, а так же пищевые и различные аффективные нарушения. В зависимости от выявленных симптомов выявлены несколько вариантов течения заболевания: с преобладанием депрессивной симптоматики, с преобладанием тревоги, тревожно-депрессивные расстройства и эмоционально-лабильные нарушения .

В период перименопаузы у женщин нередко возникают идеи ревности, которые могут так овладеть больной, что ее поведение становится опасным не только по отношению к мужу, но и к самой себе. В этот период жизни при повышенном половом влечении помимо идей ревности имеет место и сексуальная неудовлетворенность, которая способствует появлению психосоматических и невротических расстройств (Федорова А.И., 2007) .

Необходимо отметить, что при анализе психического состояния женщин с КС следует также учитывать наличие психической реакции на предыдущие гинекологические и экстрагенитальные заболевания (Гусак Ю.К., Кузнецова О.В., Бахирева С.А., 2015; Логинова О.Н. и др., 2015) Таким образом, различные психопатологические нарушения, возникающие у женщин в перименопаузальном периоде, не всегда являются проявлением самостоятельного психического заболевания, они требуют своевременного выявления и адекватной коррекции, для чего необходимы совместные усилия гинеколога и психолога (психотерапевта) в соответствии с особенностями психопатологической симптоматики .

Имеются три типа реакций, вызываемых психосоциальными факторами:

поведенческие, эмоциональные и физиологические (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Александровский Ю.А., 1996) .

На фоне психоэмоциональных стрессов, сопровождающихся возбуждением, депрессией или страхом, возникают различные поведенческие реакции .

Отрицательные эмоциональные реакции, вызванные неблагоприятными психосоциальными факторами (неудовлетворенность, отсутствие материального достатка), оказывают влияние на качество жизни женщин (Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., 2000; Гизбург Е.Б., Соснова Е.А., 2015) .

Физиологические реакции привлекают внимание исследователей психосоматической медицины, так как они являются переходом от психосоциальных нарушений к психиатрии или соматическому заболеванию (Жмуров В.А., 2002; Александрова Н.В. и др., 2004; Каюмова Д.Т., 2015) .

Различные исследователи делали попытки оценить отношения между психосоциальным стрессором и состоянием женского организма. Разноречивость результатов свидетельствует либо о том, что зависимость не носит линейный характер, либо о том, что существуют различные типы причиноследственных связей (Magni G. et al., 1986; Черниченко И.И., 2010) .

Таким образом, психологические воздействия стрессового и психогенного характера, приводящие к развитию перименопаузальных расстройств у женщин, освещены недостаточно. Еще больше это касается переживаний, которые связаны со старением организма и развитием КС. Невозможно достичь успеха в лечении КС без знания психологических особенностей личности, психосексуального развития женщины, ее отношений с окружающими, наличия невротических страхов и др .

Приведенные литературные данные показывают, что четкого представления о степени значимости для возникновения КС каждой из перечисленных причин, в том числе и психического состояния женщин, нет. Возможно, различный удельный вес причин связан с отсутствием единых методических подходов, а возможно, еще и с тем, что в ряде случаев нельзя определить, где причина, где следствие, что, безусловно, требует дальнейшего изучения .

1.2. Понятие, диагностика и терапия расстройств перименопаузального периода .

1.2.1. Характеристика перименопаузального периода .

С конца XX столетия продолжает увеличиваться продолжительность жизни населения, особенно в индустриально развитых странах мира (Бурчинский С.Г., Дупленко Ю.К., 1994; Комаров Ф.И. и др., 1995; Пушкова Э.С., Иванова Л.И., 1996; Титов С.А., Крутько В.Н., 1996; Schulz-Aellen M.F., 1997) .

Мировая женская популяция не только прогрессивно увеличивается, но и стареет. Прогнозируется, что к 2030 году количество женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд. (Есефидзе Ж.Т., 2001). В связи с этим современная популяция женщин проводит более трети своей жизни в периоде перименопаузы (Кулаков В.И., 1996, Сметник В.П., 2004; Кузнецова И.В., 2013; Успенская Ю.Б., 2014; Лаврова Л.В. и др., 2015) .

Перименопаузальный период (климактерический период, климактерий, климакс) - это генетически детерминированный физиологический период жизни, при котором на фоне общих изменений в организме происходят изменения в репродуктивной системе женщин, обусловленные изменением функции яичников и прекращением менструаций (Гуменюк Е.Г., 1998; 2000; Кустаров В.Н. и др., 2003; Мелкозерова О.А. и др., 2003) .

В связи со сложившейся экономической ситуацией в Российской Федерации женщина в этот период своей жизни вынуждена продолжать работать, тем более, что к этому времени она имеет достаточно высокий профессиональный опыт (Боборико Е.Г., Радецкая Л.Е., 2003). Поэтому проблемы, связанные с перименопаузой, становятся особенно актуальными, в том числе и с социальной точки зрения (Черниченко И.И., Рыжак Г.А., 2011). Их разрешение может привести к снижению экономических затрат на лечение возникающих нарушений и позволит значительно повысить качество жизни женщины (Семенова Е.Д., 2000; Кустаров В.Н., и др., 2003; Ковалева А.Д., 2004;

Черниченко И.И., Рыжак Г.А., 2011) .

Исследования, выполненные под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) неоднократно уточняли термины, имеющие отношение к перименопаузальному периоду жизни женщины (Гуменюк Е.Г., 1998). Однако консенсуса не найдено, поэтому в последние годы в литературе появилось много терминологической путаницы. В частности, одни авторы «пременопаузой» называют весь период от первого нарушения менструаций до их прекращения, другие – период от окончания позднего репродуктивного периода (45 лет) до менопаузы .

Следует отметить, что перименопауза бывает у всех женщин, но не каждая из них страдает климактерическим синдромом. Он возникает при нарушениях адаптационных реакций организма, которые, в свою очередь, зависят от многих факторов. Вероятность его возникновения увеличивается у женщин с наследственностью, отягощенной соматической патологией (Сакс Д., 1995; Репина М.А., 1997; Кузнецова И.В., 2013) .

Международной ассоциацией по менопаузе предложена унифицированная терминология (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001), согласно которой выделяют следующие фазы менопаузального периода: пременопауза, менопауза, постменопауза и перименопауза .

Пременопауза (переход к менопаузе) - это период жизни женщины, заканчивающийся с последней самостоятельной менструацией. На основании проспективных исследований, средний возраст начала перименопаузы 44-47 лет, длительность перехода в среднем составляет 4 года. Следует отметить, что 5-10 % женщин не отмечают пременопаузального перехода, в связи с тем, что у них сохраняются регулярными менструации до самой менопаузы и отсутствуют симптомы эстрогеного дефицита (Сметник В.П. и др., 1988;

Крымская М.Л., 1989) .

Клинически в периоде перехода к менопаузе отмечают вариабельность менструальных циклов, которые могут быть различными: регулярными; в виде чередования циклов с задержками менструаций от нескольких дней до недель, а то и месяцев; в виде олигоменореи; в виде чередование периодов олигоменореи с ДМК (Сметник В.П.и др., 1988; Вихляева Е.М., 1997;

Острейкова Л.И., 2002; Кустаров В.Н., Черниченко И.И., 2005)) .

Менопауза определяется как последняя менструация. При этом возраст наступления менопаузы определяется как наследственными, так и средовыми факторами (Вихляева Е.М., 1980; 1997). Дату менопаузы устанавливают ретроспективно через год после отсутствия менструаций. При ранней менопаузе прекращение менструаций наблюдается в 40-44 года, при преждевременной - в 36-39 лет (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001). Причинами преждевременного или раннего наступления менопаузы могут быть заболевания либо наследственные факторы. Если менопауза наступила рано, очень важно скорее обследоваться, найти причину и начать терапию (Сакс Д., 1995) .

Известно, что на возраст наступления менопаузы оказывают влияние курение, прием гормональных контрацептивов, голодание, стрессы, высокогорье и другие факторы (Серов В.Н. и др., 1995; Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001) .

У курящих женщин (более 10-15 сигарет в сутки) менопауза наступает на 1-2 года раньше. В экспериментальных условиях показано, что токсические вещества табачного дыма (гидрокарбонаты) разрушают фолликулярный аппарат яичников (Вихляева Е.М., 1997) и влияют на развитие остеопенического синдрома (Аганов Д.С., 2014) .

Выявлено влияние конституциональных особенностей на срок наступления менопаузы. Так у женщин с избыточным весом менопауза наступает позже, чем у худых (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2001). Отмечена тенденция более позднего наступления менопаузы у современных женщин по сравнению с их бабушками (Крыжановская И.О., 2000) .

Постменопауза - это период жизни женщины, наступающий не ранее, чем через год после прекращения менструаций (Вихляева Е.М., 1980; Сметник В.П., Тумилович Л.Г.,1995). Она характеризуется как общими инволюционными процессами в организме, так и возрастными изменениями в репродуктивной системе (Бохман Я.В., 1989; Сметник В.П. и др., 1998; Савельева Г.М. и др., 1998). Постменопауза начинается с менопаузы и заканчивается в 65-69 лет. У женщин данной возрастной группы возникают иные, чем в репродуктивном возрасте, проблемы: социально-экономические, общемедицинские и психологические, связанные с затрудненной адаптацией к возрастной перестройке организма (Балан В.Е. и др., 1991; 1996; Сакс Д., 1995) .

По данным различных исследователей, частота патологического течения перименопаузального периода составляет от 20 до 70% (Вихляева Е.М., 1980; Серов В.Н. и др., 1995; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995; Кустаров В.Н. и др., 2003; Кузнецова В.И., 2013; Успенская Ю.Б., 2014). Основными ранними проявлениями патологического его течения являются нейровегетативные и психоэмоциональные проявления климактерического синдрома и пременопаузальные ДМК, которые значительно ухудшают качество жизни женщин, что вызывает необходимость поиска новых методов лечения и профилактики, предупреждающих развитие патологического течения перименопаузы (Evans M. et al., 2011; Taku K. Et al., 2012) .

1.2.2. Понятие и проявления климактерического синдрома .

Климактерический синдром (КС) (перименопаузальный синдром, климактерический невроз или патологический климакс) – это разные названия наблюдаемого у от 35 до 70% женщин состояния возрастой группы от 42 до 55 лет. КС характеризуется разнообразной нейровегетативной, психоэмоциональной и обменноэндокринной симптоматикой (Кузнецова В.И., 2013; Успенская Ю.Б., 2014) .

Отмечено, что причиной развития КС может быть гормональная недостаточность, развившаяся не только в результате гипофункции яичников, но и в результате нарушения функции других эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы) (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2001; Беспалов В.М. и др., 2004; Evans M. et al., 2011) .

Экстрагенитальная патология (гипертоническая болезнь, болезни сердца, желудочно-кишечного тракта, почек, перенесенные во время беременности патологические состояния в виде гестоза и др.) также играют роль в развитии КС (Броженко В.В., 2001) .

Имеются исследования, указывающие на то, что условия труда и быта, вредные привычки и характер взаимоотношения с партнерами являются значимыми психосоциальными факторам, которые могут отрицательно влиять на процесс естественного старения организма и стать одной из причин развития КС (Вихляева Е.М., 2000; Черниченко И.И., Рыжак Г.А., 2011) .

Такие профессиональные вредности, как вибрация, гипертермия, облучение, профессиональные интоксикации способствуют развитию КС и другой гинекологической патологии (Кузнецова М.А. и др., 1991; Гурьева В.А., 1996; Давидян Л.Ю., 2002). Профессиональные интоксикации способствуют накоплению в биологических субстратах организма различных микроэлементов, в том числе и не всегда полезных или даже вредных для дальнейшего нормального функционирования организма в перименопаузе .

Такие исследователи, как Вихляева Е.М. (1980) и Серов В.Н. и соавт .

(1990), относят курение к значимым для развития КС факторам. Они считают, что риск проявления КС у курящих в 1,9 раза выше, чем у некурящих .

Имеются исследования, посвященные токсическому влиянию алкоголя на женский организм (Алипов В.И, 1988; Скосырева А.М. и др., 1988) .

Конфликты между супругами, родителями и детьми, тяжелые условия работы, материальный недостаток, неудовлетворительные социальнобытовые условия также являются психосоциальными стрессорами современного общества, увеличивающими риск возникновения нервно-психических и психосоматических болезней на фоне КС (Ушаков Г.К., 1987; Северный А.А., 1988; Роде-Даксер Х., 1999; Черниченко И.И., Рыжак Г.А., 2011) .

Перименопаузальные нарушения у большинства женщин появляются задолго до менопаузы и лишь у небольшой части после ее наступления. Поэтому период климактерия часто растягивается на несколько лет. Длительность течения КС зависит от личностных особенностей, определяющих способность бороться с трудностями и адаптироваться в любой ситуации (Семагин В.Н. и др., 1988; Каюмова Д.Т., 2015) .

По данным Oldenhave A., Netlenbos C. (1994), более 85% женщин в перименопаузе страдают вазомоторными расстройствами, которые у 30% являются довольно тяжелыми и у 7% проявляются на протяжении более чем десяти лет. Изменения в организме, происходящие в перименопаузе, приводят к развитию комплекса соматических нарушений (приливы жара, ночная потливость, повышенная потливость, повышенная утомляемость и учащенное сердцебиение и т.д.), сопровождающиеся психопатологическими нарушениями, состоянием тревоги, рассеянности, затрудненностью концентрации внимания и чувством неуверенности в себе .

Следует отметить, что различают ранние и поздние симптомы климактерического синдрома, имеются также типичные объективные и субъективные его проявления (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995, 2001;

Кузнецова И.В., 2013) .

В перименопаузе у от 16 до 31% женщин с КС кроме вазомоторных симптомов, отмечается эмоциональная неустойчивость, ухудшение настроения, возникновение депрессивных нарушений (Хананашвили М.Н., 1998;

Вихляева Е.М. 2000; Dennerstein L. et all., 1994; Sherwin B.B., 1996) .

Обобщенная частота характерных проявлений КС следующая:

приливы — 90,7%, потливость — 81%, неустойчивое АД — 55,7%, мигрени — 48,3%, нарушение сна — 28,5%, депрессия и/или раздражительность — 26,2%, кардиалгии — 24,2%, снижение работоспособности — 22,8%, ознобы — 11,4%, и др. (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995, 2001; Фардзинова Е.Г., 2001) .

Разнообразие клинических симптомов КС до сих пор не позволяет разработать классификацию, которая смогла бы учитывать все варианты .

Наиболее удачная для клиницистов классификация КС предложена Вихляевой Е.М. (1970), где по количеству приливов в сутки определяют его тяжесть. Согласно этой классификации к легкой форме КС следует относить КС с количеством «приливов» до 10 в сутки (при этом не нарушены общее состояние и работоспособность женщины). КС средней степени тяжести выставляют при проявлении от 10 до 20 приливов в сутки и при наличии других симптомов (головная боль, головокружения, боли в области сердца, ухудшение общего самочувствия, снижение работоспособности). Тяжелая форма КС характеризуется приливами, частота которых достигает более 20 в сутки и симптомами, приводящими к потере трудоспособности (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2001) .

Классификация «по частоте приливов» подходит для типичной формы КС, однако многообразие проявлений КС иногда трудно интерпретировать данной классификацией, так как тяжесть КС оценивается не только числом приливов. Эта классификация не позволяет выделить варианты КС с преобладанием вегетососудистых, психоэмоциональных и обменноэндокринных компонентов, а также оценить эффективность влияния на них методов коррекции (Вихляева Е.М., 2000; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2001) .

Степень тяжести КС также оценивают и по существующему модифицированному менопаузальному индексу (ММИ) (Kupperman H., Wetchler В., Blatt M., 1959), модифицированному в нашей стране Уваровой Е.В. (1982) (Vikhliaeva E.M., Uvarova E.V., Talina I.S., 1983) .

В зависимости от особенностей клинических проявлений выделяют 3 основные формы КС: типичную (неосложненную), осложненную и атипичную. Для типичной формы характерны такие субъективные вегетососудистые симптомы, как приливы и гипергидроз. К осложненной форме относят случаи КС, протекающего на фоне сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечно-печеночного тракта и других экстрагенитальных заболеваний (гипоталамического синдрома, сахарного диабета, дисфункции щитовидной железы) (Сметник В.П. и др., 19880. При осложненной форме КС отмечается несоответствие между числом приливов и тяжестью состояния, увеличивается их частота и тяжесть, появляются жалобы на боли и чувство замирания в области сердца, сердцебиение, нарушение сна, памяти (Крымская М.Л., 1989;

Фардзинова Е.Г., 19980. При проявлениях атипичной формы КС вместе с приливами отмечаются и/или симпатико-адреналовые кризы, различные аллергические реакции (крапивница, бронхиальная астма и др.), климактерическая кардиопатия (Воробьев А.И. и др., 1980) .

Длительность течения КС зависит в известной степени от личностных особенностей, определяющих способность бороться с трудностями, включая болезни, и адаптироваться в любой ситуации .

Таким образом, многообразие имеющихся спорных вопросов не позволяет говорить о полной изученности проблемы КС. До конца не выяснено влияние различных предикторов на возникновение КС .

1.2.3. Пременопаузальные дисфункциональные маточные кровотечения .

По данным различных исследователей, ДМК составляют от 15 до 63% от всех маточных кровотечений. В пременопаузальном периоде частота ДМК составляет около 18% среди всех гинекологических больных (Бенедиктов И.И., 1978; Кустаров В.Н., Черниченко И.И., 2005). При этом ДМК у женщин в возрасте 45 – 55 лет являются самой частой гинекологической патологией (Ткаченко Л.В., Свиридова Н.И., 2014) .

Причиной ДМК являются возрастные изменения состояния гипоталамических структур, которые регулируют функцию яичников ( Запорожан В.Н. и др., 1997; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2001). Старение гипоталамических структур приводит к нарушению цикличности продукции люлиберина, фоллитропина и лютропина (Фанченко Н.Д., Щедрина Р.Н., 1997; Tanchev S., Gorchev G., 1990; Casper R.F., 1996). Возникает прогестерон-дефицитное состояние на фоне относительной гиперэстрогении, приводящее к изменениям эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения является гиперплазиро-ванный эндометрий (Гуменюк Е.Г., 1998; Кустаров В.Н., 2003) .

Диагноз "дисфункциональное маточное кровотечение" может быть поставлен только после исключения органической паталогии органов репродуктивного тракта, системных, структурных или ятрогенных заболеваний, как возможных причин маточного кровотечения (Кустаров В.Н., Черниченко И.И., 2005; Awwad J.T. et al., 1993; Pandiyan N. et al., 1993; Jennings J.C., 1995; Wathen P.I. et al., 1995; Brenner P.F., 1996) .

Определено, что ДМК представляет собой полиэтиологическое заболевание, которое является особым типом реагирования репродуктивной системы при воздействии повреждающих факторов (Бенедиктов И.И., 1978; Гуменюк Е.Г., 1998). В одних случаях ДМК возникает сразу на влияние этиологического фактора (например реакции на стресс), что в последующем приводит к морфологическим изменениям в органе, в других - ДМК наступают намного позже влияния этиологического фактора уже на фоне имеющихся морфологических изменений (Фунден Р.А., 2004; Лапина И.А., Озолиня Л.А., Патрушев Л.И., 2016) .

У женщин с пременопаузальными ДМК при ановуляции происходит длительное воздействие эстрогенов на слизистую тела матки и развиваются пролиферативные изменения (Кондриков Н.И., 1991; Прилепская В.И., Лобова Т.А., 1991; Бохман Я.В. и др., 1992; Максимов С.Я., 1994; Гаспарян А.М. и др., 2004). В происхождении ДМК значение имеют как первичные нарушения на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, так и первичные изменения в функционировании яичников, где продуцируются стероиды (эстрадиол и прогестерон) и вырабатываются пептиды (ингибины и активины) (Дикарева Л.В., Шварев Е.Г., 2004; Пономарева М.В., Лукина Н.А., 2004; Лапина И.А., Озолиня Л.А., Патрушев Л.И., 2016) .

Изучение концентрации гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) у женщин пременопаузального возраста установило различные типы секреции. Так ановуляция в пременопаузе характеризуется повышением уровня Ф С Г и Л Г ( В у н д е р П. А., 1 9 9 2 ; Aiman J. et al., 1986; Pasquali R. et al., 1997;

Bohlke K. et al., 1998) .

Чаще увеличение секреции ФСГ наблюдается за 5-6 лет до наступления менопаузы, а повышение ЛГ - за 3-4 года до нее (Cramer D.W. et all., 1994; Rannevik G. Et all., 1995; Schmidt P.J. et all., 1996) .

Увеличение ФСГ в пременопаузе оказывает стимулирующее воздействие на яичники, как результат этого воздействия - повышение секреции эстрогенов, значительно в большей пропорции по отношению к прогестеру, и это приводит к возникновению железистой гиперплазии эндометрия (Кулова Ф.Т., 2001; Musey V.C. et al., 1987; Tuffnell D.J., 1990) .

Изученность проблемы ДМК тем не менее не разрешила всех трудностей диагностики причин ДМК в перименопаузе (Ткаченко Л.В., Свиридова Н.И., 2014; Огрызкова В.Л., Рожкова Н.И., Каприн А.Д., 2015). Следовательно, изучение патофизиологических основ психосоматических нарушений пременопаузальных ДМК, влияющих негативно на состояния женского организма требует дальнейшего исследования как перед возникновением пременопаузальных ДМК, так и при их проявлениях (Кустаров В.Н., Черниченко И.И., 2005) .

Длительные и повторные ДМК, приводящие иногда к анемизации больных, еще более усугубляют психическое и психологическое состояние женщины, что, безусловно, отражается на их трудоспособности и качестве жизни (Гуменюк Е.Г., 1998), что обусловило актуальность и практическую значимость дальнейшего совершенствования методов прогнозирования, диагностики, лечения и профилактики пременопаузальных ДМК (Серебренникова К.Г., 2016) .

1.2.4. Современные методы лечения перименопаузальных расстройств с учетом психосоматических и соматопсихических соотношений .

1.2.4.1. Лечение климактерического синдрома .

Вопросы терапии перименопаузальных расстройств, несмотря на свою актуальность, остаются по-прежнему дискутабельными в плане эффективного влияния различных лечебных технологий на клинические проявления нарушений (Давидян Л.Ю., 1999; Кузнецова И.В., 2013; Гайдарова А.Х., Саморуков А.Е., 2016; Evans M. et al., 2011; Taku K. et al., 2012) .

Терапия КС подразумевает комплексность и индивидуальный подход, а также использование различных методов и средств коррекции. Данный подход должен учитывать в первую очередь психосоматическую картину нарушений, направленность вегетативно-сосудистых реакций, а также имеющиеся, сопутствующие патологическому климаксу соматические заболевания (Посисеева Л.В. и др., 2004; Сметник В.П., 2004; Гайдарова А.Х., Котенко Н.В., 2014) .

Эффективность лечения женщин с КС на фоне психосоматических нарушений, зависит от того как имеющиеся проявления влияют на лабильность высших нервных центров гипоталамуса, ибо известно, что любой отрицательный фактор воздействует на патогенетическое звено гипоталамических структур головного мозга (Вейн А.М., 1998) .

Существует значительное число лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию перименопаузальных расстройств (Успенская Ю.Б., 2014; Fritz M., Speroff R., 1983; Ferin M. еt al., 1984; Taku K .

et al., 2012) .

Соблюдение рационального гигиенического режима женщинами переходного и пожилого возраста нуждается в широкой популяризации с целью предупреждения развития осложнений перименопаузы и в качестве основы для проведения корригирующего лечения (Вихляева Е.М., 2000; Кузнецова И.В., 2013) .

Рекомендуются имеющиеся рациональные основы лечебной физкультуры для женщин перименопаузального возраста, влияющие на регуляторные механизмы ЦНС, а также на координационную связь между органами и системами, что способствует нормализации гемодинамики (Крымская М,Л., 1989; Вихляева Е.М., 2000) .

Основным принципом ведения женщин с нарушениями течения перименопаузального периода должен быть индивидуальный подход к выбору методов коррекционного воздействия, а также четкое определение последовательности терапевтических мероприятий (Крымская М,Л., 1989;

Вихляе-ва Е.М., 2000; Кальченко Е.С., Гаспарян С.А., Овсиенко А.Б., 2014) .

Эволюция использования заместительной гормональной терапии в лечении перименопаузальных расстройств .

К сожалению, в современном огромном информационном потоке присутствуют материалы о менопаузе как о болезни, однозначно требующей лечения (Зайдиева Я.З., 1997; Боборико Е.Г., Радецкая Л.Е., 2003; Tsai S.A., Stefanick M.L., Stafford R.S., 2011) .

Несколько десятилетий в мире и в последние 10-12 лет в России в лечении перименопаузальных расстройств делается акцент на использование заместительной гормональной терапии (ЗГТ), благодаря чему должен быть накоплен достаточный опыт ее применения (Зайдиева Я.З., 1997, Вихляева Е.М., 2000). Но, к сожалению, разноречивость мнений относительно положительных и отрицательных влияний ЗГТ еще больше обостряется, так как не все спорные вопросы по применению ЗГТ изучены. Это объясняется не только фактом не понимания изменений в организме женщины в период перименопаузы, но и результат слабых представлений о биологических эффектах ЗГТ, особенно при длительном их использовании (Кустаров В.Н .

и др., 2003). Мало того, многие женщины начинают принимать ЗГТ, не убедившись в их эффективности и безопасности. Некоторым женщинам они помогают, во многих же случаях они бесполезны или даже опасны .

ЗГТ первоначально использовали при вегетативно-сосудистых симптомах КС, что улучшало качество жизни женщин в перименопаузальном периоде (Limouzin-Lamothe M.A. et al., 1994; Tsai S.A., Stefanick M.L., Stafford R.S., 2011) .

Начало применения ЗГТ относится к 40-м годам ХХ столетия, когда было выявлено, что климактерические жалобы можно предотвратить, если назначить женщине ЗГТ. В 1940 году в США были созданы первые препараты, содержащие коньюгированные эстрогены, которые обладали эстрогенным эффектом. Позже в Европе стали применять синтезированные эстрогены: для системной терапии использовали аналоги «натурального» эстрадиола

- эстрадиол валерат, а для местной терапии урогенитальных нарушений – эстриол (Зайдиева Я.З., 1997; Сметник В.П., Клостербоер Х.Ж., 2003) .

В последующем выявилось, что длительная монотерапия эстрогенами у женщин с сохраненной маткой приводит к гиперплазии эндометрия. Риск развития рака эндометрия в этом случае повышался в 4 раза при длительном приёме (Bizzi A. et al.,1988; Slotman B.J. et al., 1989). Также неоднозначным было влияние на состояние молочных желез. Многие женщины вынуждены были отказываться от лечения из-за нагрубания или болезненности молочных желез (Зайдиева Я.З. и др., 2004) .

В 70-е годы появилась комбинированная ЗГТ, которая представляла собой эстроген-гестагенные комбинации. В пременопаузе комбинированные препараты ЗГТ назначались в циклическом режиме, а в постменопаузе - в непрерывном (Сметник В.П., Клостербоер Х.Ж, 2003) .

Как и ожидалось, добавление гестагенового компонента изменило клинический профиль ЗГТ. Гестагены оказывали протективный эффект в эндометрии, защищая его от стимулирующего влияния эстрогенов, однако со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем нередко отмечались осложнения, что заставило фармацевтические компании пойти на выпуск препаратов ЗГТ, где синтезированные прогестагены имеют дифференцированный клинический профиль. Применение ЗГТ имеет большой перечень противопоказаний, на которые, к сожалению, все меньше и меньше обращают внимание медицинские представители фармацевтических компаний, рекламирующие препараты ЗГТ .

Вызывает дискуссию вопрос о целесообразности использования эстрогенов не только для устранения психоэмоциональных и нейровегетативных симптомов в перименопаузе, но и для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза у женщин (Болотова И.Г., 2001; Броженко В.В., 2001; Александрова Н.В., 2004) .

В многогранной проблеме перименопаузальных расстройств много спорных и не получивших решения вопросов (Мелкозерова О.А. и др., 2003;

Успенская Ю.Б., 2014). Это вопросы относительно предупреждения развития осложнений, необходимых сроках начала и длительности использования ЗГТ, и по дозовым режимам приема препаратов (Зайдиева Я.З., 1995; Сметник В.П.,1995; Вихляева Е.М., 1997; Балан В.Е. и др., 1996;

1998). Сейчас прием ЗГТ предусматривает выбор низкодозированого препарата и подбор адекватного дозового режима его приема с учетом возрастных особенностей (Вихляева Е.М., 2000; Зайдиева Я.З. и др., 2004) .

Длительное, а подчас бессистемное и бесконтрольное применение различных гормональных препаратов приводит к сохранению циклических колебаний состояния типа предменструального синдрома и формированию психологической и физической гормональной зависимости и ипохондрическому развитию личности (Мелкозерова О.А. и др., 2003) .

Противоречивы и литературные данные о роли ЗГТ в развитии рака яичников. Одни исследователи отмечали увеличение частоты рака яичников на фоне приема ЗГТ (Anderi P. et al., 1988; Larson J.E. et al., 1990), другие настаивают на том, что развитие рака яичников на фоне приёма ЗГТ не наблюдается (Cramer D.W. et al., 1983; Parazzini P. et al., 1994) или даже снижается (Eeles R. et al., 1992) .

Много спорных вопросов и о развитии рака молочной железы на фоне приема ЗГТ (Габуния М.С. и др., 2001; Зайдиева Я.З. и др., 2004) .

Не изучены вопросы воздействия ЗГТ на ткани шейки матки. Известно, что клетки плоскоклеточной карциномы шейки матки нечувствительны к эстрогенам. Однако эндоцервикальная карцинома усиливает митотическую активность при воздействии эстрогенами у (Wren B.G., 1994) .

Большинство научных исследований и публикаций последних лет касаются в основном ознакомления врачей с вновь появившимися на фармацевтическом рынке препаратами ЗГТ или отражают эффективность использования ЗГТ в первые 1-3 года (Бобров Л.Л. и др., 1997; Дьяконова А.А., 2001;

Сметник В.П., Клостербоер Х.Ж.,2003). Вместе с тем работ, направленных на изучение состояния здоровья женщин, ранее принимавших препараты ЗГТ, и женщин, принимающих их длительное время, нет .

Имеется много данных эпидемиологических исследований, которые как бы оправдывают ожидания положительного действия ЗГТ в отношении атеросклероза (Чижов Г.В. и др., 2000; Гальченко А.И., 2001; Шестакова И.Г., 2001). Вместе с тем данных, указывающих на эффективность ЗГТ при вторичной профилактике ишемической болезни сердца подтвержденых рандомизированным исследованием не получено (Гимзутдинова З.Ш., 1995;

Гальцова Н.Е., 2001). Поэтому многие врачи придерживаются положения, сформулированного te Velde и van Leusden: "Основная задача — информировать женщину о потенциальных достоинствах и опасностях лечения ЗГТ настолько объективно, насколько мы способны» .

Разноречивость мнений о необходимости использования ЗГТ, начале приема ЗГТ, способах введения препаратов, их дозировке и когда необходимо завершение терапии, а также об отрицательных и положительных эффектах ЗГТ, свидетельствует о незавершённости научных подходов проблемы старения женского организма (Мелкозерова О.А. и др., 2003). Следовательно необходимо продолжение поиска других альтернативных методов терапии .

перименопаузальных расстройств .

Гомеопатическая терапия и фитотерапия климактерического синдрома .

Отрицательные результаты применения ЗГТ в лечении перименопаузальных расстройств привели к тому, что среди врачей и у самих женщин наметилась тенденция к поиску более безопасных методов терапии (Гирич Н.Я., 1993; Белоусов Ю.Б. и др., 2003; Каюмова Д.Т., 2015) .

Одним из таких методов является гомеопатическая терапия. Многие исследователи в мире рассматривают гомеопатию как часть единой терапевтической системы (Рево В.В. и др., 1991; Haidvogl M., 1992), хотя совсем недавно ее рассматривали как нетрадиционное или альтернативное направление в медицине (Lewith G., Aldridge D., 1991). Немногим более 200 лет назад, она долго находилась в жесткой опозиции к официальной медицине. К концу ХХ века ситуация изменилась, сейчас гомеопатический метод лечения, как и другие методы комплементарной медицины, не рассматривается как альтернативный, противопоставленный остальным методам, а является частью единой терапевтической системы (Christie V.M., 1991; Kurz R., 1992) .

Имеются сведения о гомеопатических препаратах (Lachesis, Actea racemo-, sa, Sepia, Sanguinaria, Ignatia), используемых для коррекции некоторых перименеопаузальных расстройств (Варшавский В.И., 1989, 1996;

Конышкина Т.М. и др., 2015; Цуригова З.А. и др., 2015). Эти гомеопатические компоненты являются составляющими некоторых комплексных препаратов, используемых для коррекции КС. Также и другие гомеопатические и растительные средства с успехом применялись при лечении КС (Варшавский В.И., 1996). Это: chamomilla (ромашка аптечная) препарат, специфически действующий на ЦНС при ее повышенной возбудимости; hydrastis (гидрастис канадский, желтокорень) обладает прогестероноподобным действием и может использоваться при гиперпластических процессах эндометрия в перименопаузе, мастопатии; acidum phosphoricum - применяется при слабости, повышенной утомляемости и других астенических жалобах; белладонна - при «приливах» с головной болью и гипергидрозом;

glonoinum - при «приливах» и при головной боли; фитолякка - при артралгии в перименопаузальном периоде; кlematis - при дизурии на фоне перименопаузы; kali carbonicum - при слабости, потливости, отечности вен .

В использовании фитоэстрогенов и гомеопатических препаратов выделяют несколько терапевтических направлений, которые необходимо реализовать в лечении климактерического синдрома: нормализация функции гипоталамуса, ликвидация нарушений гормонального фона, устранение сосудистых нарушений, снижение и стабилизация артериального давления, седативная терапия, лечение сопутствующих заболеваний и синдромов (Белоусов Ю.Б. и др., 2003; Кустаров В.Н. и др., 2003; Кузнецова И.В., 2013) .

При использовании фитотерапии по влиянию на гипоталамус на первом месте находится семейство пасленовых. Оно включает следующих представителей: красавку обыкновенную (Athropa belladonna), дурман вонючий (Datura stramonium), белену черную (Hyosciamus niger). Их действие реализуется за счет алкалоидов атропина, гиосциамина и скополамина и позволяет купировать практически все проявления вегетативной дисфункции: приливы, сердцебиения, головокружение и тошноту, а также повышенную потливость (Тагиева А.В., 2004) .

К “гипоталамическим травам” относится клопогон даурский (Cimicifuga dahurica), который входит в состав многих лекарственных средств, в том числе и в комплексный гомеопатический препарат «Ременс» .

Положительный клинический эффект комплексного гомеопатического препарата «Ременс» после 3-х месячного курса терапии отражен в работе Стеблюковой И.А. (1999). По данным ее работы отмечалось влияние "Ременса" на плаксивость, внутреннее напряжение, депрессивные состояния, раздражительность, состояние сна. Также происходило снижение уровня гонадотропинов, увеличение кариопикнотического индекса и нормализация индекса ЛГ/ФСГ .

В своей работе Чуданов С.В. (2002) отмечал нормализацию вегетативного тонуса и психосоматического статуса у женщин с проявлениями КС на фоне приема препарата «Ременс». Конышкина Т.М. и соавт. (2015) тоже указывают на положительный эффект использования в перименопаузе препарата, содержащего цимицифугу .

При КС с преобладанием сердечных нарушений неплохо зарекомендовали себя растения, содержащие “мягкие” кардиотоники: адонис весенний, ландыш майский, купена лекарственная и др. Кардиотоническое действие у них сочетается с мочегонным, успокаивающим и седативным (Куркин В.А., 2002; Тагиева А.В., 2004) .

Гипоталамическая дисфункция при перименопаузе сопровождается нарушением циркадиадных (суточных) ритмов секреции рилизинг-факторов и тропных гормонов гипофиза (Белоусов Ю.Б. и др., 2003) .

Для нормализации выявленных гормональных нарушений применяется метод приема растений, который получил название “раскачки биоритмов” .

Суть его заключается в том, что утром и днем пациент получает растительные стимуляторы (аралия, заманиха, очиток пурпуровый, женьшень, элеутерококк), а вечером, на ночь, напротив, успокаивающие и снотворные (шлемник байкальский, патриния средняя, синюха голубая) .

Сосудистые и сердечные нарушения, а также подъемы артериального давления хорошо купируют донник лекарственный, шлемник байкальский, астрагал шерстистоцветковой, боярышник кровавокрасный, арония черноплодная, сушеница топяная, мята полевая, пустырник сердечный .

Положительные эффекты в плане влияния на симпомы климактерического синдрома фитоэстрогенных препаратов из группы изофлавонов отражены в работах Кузнецовой И.В. (2013) и Успенской Ю.Б. (2014) .

Вместе с тем, данные литературы, касающиеся лечения перименопаузальных расстройств, свидетельствуют о недостаточности информации об эффективности препаратов фитоэстрогенного ряда, в коррекции нарушений у женщин в перименопаузе и требуют продолжения изучения .

Медикаментозное лечение климактерического синдрома .

Согласно данным литературы, отмечен положительный лечебный эффект некоторых витаминных препаратов, используемых при терапии КС (Крымская М,Л., 1989; Вихляева Е.М., 2000). Так витамин А обладает антигонадотропными и антигистаминными свойствами и способствует ускорению внутриклеточных окислительных процессов, чем благотворно влияет на кожные покровы и слизистые оболочки женского организма .

При применении витамина Е в лечении КС усиливается воздействие эстрогенов и прогестерона на ткани репродуктивной системы. Также под действием витамина Е активизируется лютеинизирующая и угнетается фолликулостимулирующая функция гипофиза (Куркин В.А., 2002) .

В клиничсекой практике для лечения КС использовали пиперазиновые производные фенотиазинового ряда (метеразин (прохлорперазин), френолон, терален (тримепразин), этаперазин (перфеназин), трифтазин (трифлуоперазин, стелазин) и др. Преимущественное влияние на подкорковые структуры центральной нервной системы данной группы препаратов является патогенетически обоснованным, так как именно их функционирование в основном нарушается при КС (Вихляева, Е.М., 2000;

Куркин В.А., 2002) .

Исследованиями Давыдова С.Н. (1974) отмечено, что витамины Е, С, резерпин, аминазин, будучи применены в терапевтических дозах, повышают лабильность нервных центров и тем самым улучшают самочувствие женщин при климактерическом синдроме с неврозом .

Хороший положительный эффект получен в лечении КС препаратом грандаксин (тофизопам) Венгерского фармацевтического завода «Эгис». При его приеме значительно улучшался сердечный ритм. На фоне использования грандаксина у женщин снижалось эмоциональное напряжение, интенсивность головной боли, улучшался сон и настроение, исчезала раздражительность (Евтушенко И.Д. и др., 2004). Вместе с тем, улучшение было нестойким и быстро исче-зало после прекращения приема препарата (Крыжановская И.О. и др., 1999; Менделевич В.Д., 2001; Чуданов С.В., 2002) .

По данным Вихляевой Е.М. (2000), при применении пиперазиновых производных фенотиазина положительный эффект отмечался в 85% случаев среди женщин с тяжелым и средней степени тяжести течением КС .

Известны работы по использованию лекарственных препаратов при КС в сочетании с другой патологией. Так использование резерпина оказалось весьма эффективным при КС, сочетающемся с гипертонической болезнью и гипоталамическим синдромом, так как препарат оказывает влияет на вазомоторные проявления КС, на состояние напряжения, эмоциональную неустойчивость и на бессонницу. Побочным эффектом резерпина является то, что у больных старше 40 лет возможно появление депрессии (Вихляева Е.М., 2000; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2001) .

При повышенных парасимпатических реакциях в организме женщин, по данным Сметник В.П., Тумилович Л.Г. (2001), показано применение препаратов холинолитического действия или антигистаминных препаратов .

При сочетании КС с патологией сердечно-сосудистой системы, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца хороший терапевтический эффект наблюдался при регулярном приеме малых доз клофелина, кавинтона, анаприлина вместе с калийсодержащими препаратами (Вихляева Е.М., 2000) .

При функциональной гиперпролактинемии у женщин в сочетании с симпатико-адреналовыми кризами хорошие результаты дает использование парлодела в дозе 2,5 мг ежедневно в течение 3 недель (Сметник В.П. и др., 1986). Эффект проявляется исчезновением приливов жара или уменьшением интенсивности и/или продолжительности, а также стабилизируется артериальное давление (Вихляева Е.М., 2000). Кроме того у женщин интенсивность вазомоторных симптомов снижалась на 42,3%, а неврологических и нейровегетативных на 54,7% (Сметник В.П. и др., 1988) .

Гладкова Н.А. и соавт. (2004) в своей работе отразила эффективность использования «Сигетина» в лечении женщин с проявлениями КС .

Физиотерапевтические методы в лечении климактерического синдрома .

В связи со значительным количеством аллергических реакций на медикаментозные препараты, используемые при лечении перименопаузальных нарушений, все большее внимание уделяют немедикаментозным методам коррекции и терапии, в том числе и физическим (Кальченко Е.С., Гаспарян А.Б., Овсиенко А.Б., 2015) .

Впервые способ лечения патологического течения перименопаузального периода диатермией головы предложил в 1925 году Szenes; он отмечал, что из 20 женщин с климактерическим неврозом у 17 был получен положительный клинический результат (Давыдов С.Н., 1974) .

В своей монографии Давыдов С.Н. (1974), проводя исторический экскурс, указал, что в 1933 году Дорфман В.Е. опубликовал данные о 40 положительных эффектах из 50 наблюдений применения продольной диатермии головы у женщин с КС. Данный эффект, по его мнению, был обусловлен регулирующим действие данной методики на диэнцефальные структуры мозга .

Также Давыдов С.Н. (1974) приводит результаты исследования Лубинец А.Н .

и соавт. (1961), которые отмечали хороший терапевтический эффект в лечении климактерического невроза трансназальной ионогальванизацией .

В гинекологической практике все более широко применяют иглорефлексотерапию. Большой вклад в разработку этого метода внес проф .

А.Ф.Жаркин. При КС рефлексотерапия применялась такими исследователями, как Табеевой Д.М. (1980) и Сутюшевым Б.Г. (1984), однако использование этого метода было основано на симптоматическом принципе и не обеспечивало устойчивой ремиссии заболевания (Соболева Т.А., 1987) .

Применение рефлексотерапии в лечении КС способствовало выздоровлению у 96,2 % и улучшению состояния у 3,8 % женщин. На протяжении 2 лет наблюдения рецидивов КС не было у 92,4 % больных, так как рефлексотерапия оказывала нормализующее действие на гормональную функцию яичников (Соболева Т.А., 1987) .

С.Н. Давыдов (1974) и В.М. Стругацкий (1984) разработали и обосновали целесообразность применения ряда методов физио- и бальнеотерапии в лечении КС (Крымская М.Л., 1989). Особенно эффективна бальнеотерапия при КС в условиях курортов (Верулашвили Н.В., 1982; Стругацкий В.М., Иванов И.П., 1988). Показано, что комплексное лечение КС на фоне сердечно-сосудистой патологии в условиях курорта, при правильном подборе лечения, дает хороший терапевтический эффект. Наиболее эффективной была бальнеотерапия в условиях курорта Цхалтубо. На курорте Гагра бальнеолечение оказалось более эффективным в сочетании с электроанальгезией .

При КС в сочетании с сердечно-сосудистой патологией целесообразным является чередование сеансов бальнеотерапии и импульсной терапии. При тяжелых формах КС сеанс импульсной терапии следует проводить через 2 часа после бальнеотерапии (Крымская М.Л., 1989) .

Давыдов С.Н. (1974), с целью лечения климактерического невроза использовал анодическую гальванизацию головного мозга (количеством сеансов гальванизации составляло от 10 до 20). Положительный клинический эффект в виде полного выздоровления был у 61,5 % женщин .

Как метод лечения КС шейно-лицевая ионогальванизация была предложена в 1957 году Келлатом Г.А. Суть метода состоит в том, что выполняется гальванизация кожи верхней трети боковых поверхностей шеи и лица с находящимися в данной области нервными образованиями: каротидным нервом, верхним шейным симпатическим узлом, пучковидным узлом блуждающего нерва, языкоглоточным и тремя ветвями тройничного нерва .

Воздействие улучшает трофику и нормализует функции гипоталамических центров. По данным Келлата Г.А. и Змановского Ю.Ф. (1962), усиление эффективности при этом методе наблюдается при добавлении ионофореза сернокислого магния или брома (Давыдов С.Н., 1974) .

По данным Давыдов С.Н. (1974), и трансназальная ионогальванизация при климактерическом неврозе также купирует патологические симптомы .

Имеется сообщение о лечении климактерического невроза методом облучения малыми дозами рентгеновских лучей гипофиза (по 100 Р с двух полей). Но это имеет лишь исторический интерес в связи с малой его эффективностью 30-40 % (Давыдов С.Н., 1974) .

Особо следует обратить внимание на сообщение Северина А.Е. и соавт .

(2004), которые для лечения КС применили плазмаферез, при этом ими получен положительный клинический эффект .

Приведенные данные свидетельствуют о том, что патологическое течение перименопаузы у женщин требует дальнейшего пристального исследования эффективности использования новых альтернативных физиотерапевтических методов коррекции .

1.2.4.2.Терапия дисфункциональных маточных кровотечений пременопаузального периода .

Оказание помощи женщинам с пременопаузальными ДМК на фоне гиперплазии эндометрия требует комплексного, но индивидуального подхода в каждом конкретном случае независимо от возраста женщины (Ткаченко Л.В., Свиридова Н.И., 2014; Сибирская Е.В, 2016) .

В лечении женщин с пременопаузальными ДМК используются как хирургические (Рудакова Е.Б., Летучих А.А., 1996; Стрижаков А.Н. и др., 1996), так и консервативные методы (Тумилович Л.Г., 1987; Макаров О.В. и др., 1993; Манухин И.Б. и др., 1993; Ткаченко Л.В., Свиридова Н.И., 2014; Серебренникова К.Г., 2016; Garbin O., 1993; Hatasaka H.H., Speroff L., 1991). Но тем не менее многие вопросы лечения спорные или малоизученные .

Хирургические способы лечения пременопаузальных ДМК ограничены в использовании. Так выскабливание полости матки имеет диагностическое и симптоматическое действие, направленное на остановку кровотечения. Некоторые гинекологи-хирурги для лечения больных с ДМК в перименопаузе рекомендуют при рецидивах ДМК расширить перечень показаний для гистерэктомии или овариоэктомии (Stovall Th.G.et al., 1989;

Vessey M.P. et al., 1992; Weber A.M. et al., 1997), вместе с тем оправдание радикализма допустимо лишь при ДМК на фоне серьёзной органической патологией репродуктивных органов. Кроме того, хирургические способы оказывают лишь симптоматическое воздействие, следовательно основными методами терапии и профилактики пременопаузальных ДМК должны быть консервативные воздействия (физиотерапия, гомеопатическая терапия и гормонотерапия) .

По данным Запорожан В.Н. с соавт. (1997) и Беспалова В.М. с соавт., (2004) морфологическим субстратом кровотечения является гиперплазированный эндометрий, который возникает на фоне дисгормональных нарушений, которые в свою очередь обусловлены нарушением функционирования гипотоламо-гипофизарно-яичниковой системы (Ткаченко Л.В., Свиридова Н.И., 2014). При отсутствии эффекта от терапии возможно развитие клеточной атипии в слизистой оболочке тела матки, что увеличивает риск развития предраковых изменений и рака эндометрия (Тумилович Л.Г., 1987;

Прилепская В.Н., 1993; Khoiny F.E., 1993). Прогрессирование железистой гиперплазии в атипическую гиперплазию эндометрия (АГЭ) составляет 2,6%, а тесная связь аденоматоза и АГЭ с развитием рака эн-дометрия отмечается в около 30% случаев (Бохман Я.В. и др., 1992) .

Вышеизложенное обуславливает актуальность и практическое значение дальнейшего поиска новых методов лечения больных с ДМК в перименопаузальном периоде с учетом патогенетических аспектов .

Гормональная терапия пременопаузальных дисфункциональных маточных кровотечений Использование гормональной терапии у больных с пременопаузальными ДМК способствует достижению гемостаза, лечению гиперплазии эндометрия, профилактики рецидивов ДМК и прогрессирования пролиферативных процессов (Трушникова Е.В., Турович Н.И., 1988; Макаров О.В. и др., 1993; Белова В.И., Даниличева И.И., 2004; Busacca M. et al. 1987; MartinezMeza M.T. et al.1987; Garbin O., 1993; O’Connor H. et al., 1995; Righetti G. et al., 1999). Эффективность лечения больных с ДМК гормонотерапией составляет от 46% до 95% .

При применении гормонального лечения обеспечивается нормализация слизистой полости матки, либо наступает псевдо- или менопауза (Быковская О.С. и др., 2004; Garbin O., 1993; Vitale G. et al., 1994; O`Connor H. et al., 1995). Основная роль в терапиинии ДМК принадлежит стероидным гормонам, особенно гестагенам (Griesinger E., Schindler A.F., 1986; Eden J.A., 1991; Moyer D.L. et al., 1993, Scarpellini F. et al., 1994) .

В исследованиях отмечается расширение противопоказаний к применению тех или иных гормональных препаратов и отражен высокий риск осложнений и побочных эффектов при использовании (Гуменюк Е.Г., 1998; 2000) .

При применении гормональной терапии врач учитывает лишь морфологическую картину эндометрия, рассматривая имеющуюся экстрагенитальную патологию нейрообменноэндокринного генеза как сопутствующую, а не как единый патологический процесс (Кустаров В.Н. и др., 2003; Быковская О.С. и др., 2004; Righetti G. et al., 1999; Кустаров В.Н., Черниченко И.И., 2005) .

Отмечено влияние гормональных препаратов при лечении ДМК на обмен липидов в организме (Бурлев В.А. и др., 1997; Fukuda Y., Tamura Sh., 1987; Meade T.W. et al., 1990; Simon D. et al., 1990; LaRosa J.C., 1994), показатели гемоста-за (Баскаков В.П., 1988; Мануилова И.А., 1993; Корхов В.В., 1996; Beaumont V., Beaumont J.L., 1989), функционирование щитовидной железы и печени (Dickerson J. et al., 1980; Thijs C., Knipschild P., 1993; Vessey M.P., Painter R., 1994, Surks M.I., Sievert R., 1995). Вместе с тем сведения о дина-мике психосоматических и других показателей на фоне ДМК во время и по-сле проведения гормонотерапии малочисленны и противоречивы (Гуменюк Е.Г., 2000; Ross R.K., 1997; Rogerio A., Lobo M., 1999) .

В свете современных представлений о профилактике дисфункциональных маточных крвотечений перименопаузального периода терапия должна регулирующей. А имеющиеся способы гормонотерапии, существующие в настоящее время, нельзя отнести к подлинно регулирующим (Кустаров В.Н. и др., 2003) .

С учётом высокой стоимости и побочных эффектов от применения гормонотерапии в перименопаузе имеются как медицинские, так и социальные аспекты, которые требуют индивидуального подхода .

Многие исследователи считают, что основой лечения пременопаузальных ДМК должны быть гестагены (Griesinger E., Schindler A.F., 1986; Kustan R.Ch.J., Kase N.G., 1987). Есть работы, где указана положительная роль препаратов прогестеронового ряда в профилактике рака эндометрия (Moyer D.L. et al., 1993; Scarpellini F. et al. 1994) .

Гестагены, влияя на функцию гипоталамо-гипофизарной системы, снижают секрецию ЛГ, пролактина, а также нормализуют соотношение ЛГ/ ФСГ и влияют на органы–мишени и вызывают в них секреторную трансформацию (Железнов Б.И. и др., 1987; Аракелов С.Э., 2001; Meng Y.X., Viratamasen P.X., 1991; Marslew U. et al., 1999) .

По данным Гуменюк Е.Г. (2000), при лечении больных ДМК репродуктивного и перименопаузального периодов с использованием гестагенов положительный клинический эффект достигался в 75% случаев. Отсутствие же в 25-30% случаев клинического эффекта от использования гестагенов в терапии ДМК свидетельствует о дефиците в эндометрии прогестероновых рецепторов. Поэтому, по мнению Троик Е.Б. с соавт. (2002), отсутствует эффект от применения монотерапии гестагенами при ДМК на фоне железисто-кистозной гиперплазии эндометрия (ЖКГЭ) у женщин при низкой концентрации в крови эстрогенов .

Также в лечении пременопаузальных ДМК используются комбинорованые эстроген-гестагенные препараты (ЭГП). При их применении снижается содержание в крови ЛГ и ФСГ, Содержание которых особенно повышено в период перименопаузы (Мануилова И.А., 1993; Стрижаков А.Н. и др., 1997;

Goldziecher J.M.,1989) .

Противоречивыми являются и данные о влиянии ЭГП на базальные уровни секреции ЛГ и ФСГ (Сметник В.П. и др., 1988; Прилепская В.Н., 1994). Гудкова М.А. (1994), в своей научной работе отразила, что уровень эстрадиола и прогестерона у применявших ЭГП женщин менялся незначительно .

Синтетические эстрогены, входящие в состав КОК, приводят к изменениям углеводного обмена у 13–15% здоровых женщин (Мануилова И.А., 1993; Чижова Г.В. и др., 2000). Однако, по данным Кондрикова Н.И. и Трутко Н.С. (1980), применение низкодозированных препаратов не меняет толерантности к глюкозе, изменяя иногда уровень инсулина и глюкагона .

По данным Гуменюк Е.Г. (2000), эстроген-гестагенные контрацептивы вызывают такие побочные эффекты, как тошнота, мигрени, рвота, раздражительность, депрессия. Также отмечаетя нагрубания молочных желез у трети пациенток. Анаболические эффекты КОК проявляются в увеличении веса, особенно у женщин с нарушение обмена веществ (Айламазян Э.К. и др., 1992; Мануилова И.А., 1993) .

Отмечено выраженное токсическое воздействие на ферменты печени этинилэстрадиола и норэтистерона (Гудкова М.А., 1994). По данным некоторых авторов, эстрадиол вызывает холестатические реакции (Dickerson J., et al., 1980; Vessey M.P., Painter R., 1994). При их использовании увеличивается риск развития желчекаменной болезни, ишемических поражений кишечника, моторных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта язвенного колита, а также аденом и узелковой гиперплазии печени (Баскаков В.П. и др., 1988; Паллади Г.А., Брежнева Н.В., 1988; Surks M.I., Sievert R., 1995) .

КОКи влияют на свертывающую систему крови, повышая концентрацию фибриногена и агрегационную способность тромбоцитов, снижая при этом активность тромбина и уменьшая время свертываемости крови, создавая условия для тромбообразования (Мануилова И.А., 1993;

Beaumont V., Beaumont J.L., 1989; Kelleher C.C., 1990; Samsioe G., 1994) .

Отдельно нельзя не остановиться на использовании Даназола в терапии пременопаузальных ДМК. Выявлено его влияние на все виды обменых процессов (Jick S.S., Myers M.W., 1995), на функцию щитовидной железы (Graham R.L., Gambrell R.D., 1980). Он может вызвать уменьшение липопротеинов высокой плотности и повышение липопротеинов низкой плотности, создавая условия для развития и прогрессирования атеросклеротических процессов в сердечно-сосудистой системе (Malkonen M. еt al., 1980; Fukuda Y., Tamura Sh., 1987; Packard C.J., Shepherd J., 1994). В связи с этим рекомендуется осторожное отношение к назначению препарата женщинам из группы риска по развитию сердечно-сосудистой патологии (Scheweppe K.W., Assmann G., 1984; Ford I. et al., 1994; Shepherd J., 1995) .

Среди побочных эффектов даназола отмечаются анаболические и ятрогенные осложнения в виде усиления аппетита, изменения веса, повышения жирности кожи и волос, появления акне и гирсутизма), а также гипоэстрогенные проявления в виде появления приливов, ночной потливости, бессонницы, раздражительности, депрессии, уменьшения размеров молочных желез (Flamigni C. et al., 1987; Dmowski W.P., 1990;

Mariani L. et al., 1994). Также он вызывает аутоиммунные нарушения идиопатическая в виде тромбоцитопенической пурпуры, ангионевротического отека и системного люпусного эритематоза (Dmowski W.P., 1990; Bergqvist A., Ferno M., 1993) .

Таким образом, до настоящего времени отсутствуют патогенетически обоснованные критерии дифференцированного подхода к выбору метода гормональной терапии пременопаузальных ДМК, полностью не исследованы осложнения и побочные эффекты гормональных препаратов, а также отсутствует анализ отдаленных результатов применения гормональной терапии .

Гомеопатическая терапия и фитотерапия пременопаузальных дисфункциональных маточных кровотечений .

В литературе имеются сообщения о применении гомеопатических средств для лечения нарушений менструального функции у женщин. К таковым средствам относятся лахезис, сангвинария, сепиа, актеа рацемоза, игнатиа, глоноин, сульфур, ацидум сульфарикум, гельземин, пиония, пульсатилла, феррум металликум и ацетикум и др. (Разговорова З.К., 1992) .

Стеблюкова И.А. (1999) указывает на эффективность «Ременса» при терапии некоторых форм нарушений менструальной функции .

Эффективность использования гомеопатического препарата «Ременс» в лечении ДМК отражена в работе Фунден Р.А. (2000). Ременс включает в себя 5 природных компонентов (цимицифуга, сангвинария, аристолохия, сепиа, лохезиса), обладающих эстрогеноподобным действием. Прием препарата способствует нормализации функции ГГЯС, в результате чего снижается уровень гонадотропинов в крови и нормализуются показатели индекса соотношения ЛГ/ФСГ .

Имеется богатый опыт «народной медицины» по эффективному использованию при ДМК настоев и отваров различных растений и фитосборов (Корхов В.В. и др., 1995). К таковым относятся барбарис обыкновенный, барвинок, водяной перец (горец перечный), зайцегуб опьяняющий, зверобой, конский каштан, крапива двудомная, кровохлебка, пастушья сумка, синюха голубая, хвощ полевой, хлопчатник, чистец лесной и др .

Физиотерапевтические методы лечения пременопаузальных дисфункциональных маточных кровотечений .

Известно, что пременопаузальные ДМК обусловлены либо полным отсутствием, либо неполноценностью овуляции. При их лечении необходимо искать способы, оказывающие влияние на процессы овуляции и функционирования желтого тела .

Это воздействие возможно осуществлять, химическим или электрическим путем изменяя функциональную активность ГГЯС в направлении, способствующем наступлению овуляции .

Стимуляция и электростимуляция шейки матки. Еще вначале ХIХ веке клиницисты отмечали, что при некоторых патологических состояниях менструальной и детородной функции раздражения шейки матки путем бужирования шеечного канала или протирания тампоном приводили к остановке кровотечения. Вначале это объясняли чисто механическим влиянием, однако позже экспериментальные исследования середины и конца ХIХ века показали, что механизм раздражения шейки матки в отношении влияния на менструальный цикл более сложен (Кустаров В.Н., Черниченко И.И., 2005) .

Fеe A.R. и Parkes A.S. (1929) на кроликах установили, что возникновение овуляции после спаривания можно предотвратить, если у самки не позже чем через один час после спаривания удалить гипофиз. Также и Кизельштейн М. (1935) выявила, что при экстирпации у самки верхних шейных симпатических ганглиев овуляция после спаривания не наступает. Эти работы позволии воссоздать механизм «шеечно-гипоталамо-гипофизарного рефлекса» .

В исследованиях Sawyer C.H., Markee I. (1959) отмечено, что эффект овуляции можно получить, раздражая влагалище крольчихи стеклянной палочкой .

Еще в 1884 году в журнале «Русская медицина» И.Кашкаровым из Ярославля приведены данные клинического исследования о прекращении длительных ациклических маточных кровотечений у 19 женщин после нанесения им на шейку матки уколов скальпелем .

Кленицкий Я.С. (1952) описывал, что у женщин, которые поступали в стационар с ДМК, простой осмотр и протирание тупферами влагалища для удаления крови приводили к остановке кровотечения. Слоницкий В.В. в 1961 году при опрыскивании шейки матки хлорэтилом при лечении женщин с ДМК подтвердил это предположениее (Давыдов С.Н., 1974) .

Rounane-Crepeaux J. (1956), использовав данные о физиологическом действии импульсного тока на нервные проводники, предложила применить электростимуляцию шейки матки для терапии ДМК. Использовались импульсы прямоугольной формы, продолжительностью до 0,002 сек, частотой до 70 Гц и напряжением до 5 В. Этот способ лечения усовершенствовали и использовали Давыдов С.Н. (1974) и Стругацкий В.М .

с соавт. (1988), ими применен постоянный импульсный ток прямоугольной формы импульсов, длительность импульса 2 мс, частота следования импульсов 70-80 Гц при напряжении 3-5 В. После третьего сеанса гемостатический эффект наблюдался у 65% больных, после пятого – у 18% женщин, общий гемостатический эффект при терапии ДМК составил 83% .

Литинская Б.Г. (1971) в свое работе также писала о высоком терапевтическом эффекте электростимуляции шейки матки при лечении 78 женщин репродуктивного и пременопаузального с ДМК. В том же 1971 году Кобозева Н.В. и Егорова Н.И. приводят сведения о высокой эффективности электростимуляции шейки матки при ювенильных ДМК у 98 девочек 12-16 лет, где в 80,7% случаев получен быстрый кровоостанавливающий эффект .

Видоизмененную методику использования «шеечно-гипоталамогипофизарного рефлекса» приводит в своих работах Швец С.М. (1971). Им проводилось возбуждение шеечного рефлекса путем создания отрицательного давления в алюминиевой чашечке, подводимой к шейке матки, продолжительность процедуры составляла 10-12 минут. Непосредственный эффект остановки кровотечения, наблюдался у 70% женщин к третьей процедуре и у 94% пациенток к пятой .

Кулага О.К. (2000) применил в терапии ДМК дозы импульсного магнитного поля интенсивностью 50 мТл, генерируемые аппаратом импульсной индукционной терапии «Сета-1». Уже в первый день отмечалось уменьшение кровоотделения у женщин, на 2-3 день - его полное прекращение .

Таким образом, лечебный эффект электростимуляции шейки матки реализуется через «шеечно-гипоталамо-гипофизарный рефлекс». На фоне этого растет доминантный фолликул с последующей овуляцией и соответствующими изменениями эндометрия .

Foth F. и Gimes R. в 1964 году применили непрямую электростимуляцию гипоталамо-гипофизарной области путем электровозбуждения диэнцефальной области импульсным током напряжением от 9 до 15 В и силой тока от 3 до 6 мА. У 20 из 24 испытуемых восстановился менструальный цикл, а у 3 в последующем наступила беременность (Давыдов С.Н., 1974) .

Луговской Э.А. в период с 1967 по 1972 годы неоднократно получал положительный клинический эффект терапии ановуляторных маточных кровотечений при использовании генератора импульсных токов .

Давыдов С.Н. (1974) пролечил 156 женщин методом электростимуляции гипоталамо-гипофизарной области, которые находились в течение от 8 месяцев до 5 лет на диспансерном учете по поводу ациклических маточных кровотечений, продолжающихся от 10 до 60 дней. На фоне терапии отмечался 100% эффект с последующей нормализацией менструального цикла .

В 1957 году Кашинский А.В., Васильева Е.Т. и Задорожникова А.В .

впервые использовали продольную диатермию головы для лечения ДМК. В 1963 году Давыдов С.Н. применил с положительным эффектом эту же методику у 262 женщин репродуктивного и перименопаузального периодов, страдавших ДМК .

Учитывая механизмы действия ионогальванизации и продольной диатермии была предложена сочетанная схема использования этих методик при ДМК у женщин разных возрастных групп. По данным Давыдова С.Н. (1974), непосредственный гемостатический эффект при использовании сочетания этих двух методик составил 42%, а частота рецидивов ДМК – 45,7%, что в настоящее время не может рассматриваться как удовлетворительный результат. Этим объясняется снижение интереса к их применению и поиску других более эффективных методик лечения ДМК у женщин в перименопаузе .

Транскраниальная электростимуляция стволовых структур мозга (ТЭСтерапия). Успехи в нейрохимии выделили в структурах ЦНС отличающиеся от либеринов и статинов, другие соединения белковой природы, каковыми являются опиоидные и опиатные пептиды (ОП), а также адренергические соединения и катехолэстрогены. Определяющая роль в гипоталамической регуляции функций гипофиза принадлежит взаимодействию этих групп биологически активных соединений (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2001) .

Имеются исследования по изучению механизма влияния эндогенных опиоидных пептидов (ЭОП) на гонадотропную функцию гипофиза (Burger C.W. et al., 1985; Evans W.S. et al., 1992). По данным этих работ ЭОП тормозящее влияние осуществляют через опиоидные рецепторы, расположенные на нейронах гипоталамуса, где вырабатывается люлиберин, и с взаиопотенцируемым действием эндогенных опиоидов и нейротрансмиттеров (серотонин, дофамин, норадреналин), что влияет на интенсивность секреции ЛГ в гипофизе (Aloyo V.F. et al. 1993) .

В конце ХХ века под руководством профессора В.П.Лебедева в институте физиологии им. И.П.Павлова Российской Академии Наук группой ученых разработан метод транскраниальной электростимуляции защитных механизмов мозга (ТЭС-терапии). ТЭС-терапия – это неинвазивная избирательная транскраниальная электростимуляция защитных (эндорфинергических и серотонинергических) механизмов головного мозга. Применение ТЭСтерапии способствует восстанавлению нормального уровня и нормальным циклическим колебаниям -эндорфина, на фоне чего нормализуются фазовые колебания половых гормонов и восстанавливается нормальный овуляторный цикл. Методика является перспективной в терапии пременопаузальных ДМК .

Электрофорез лекарственных веществ - один из методов сочетанной физикофармакотерапии. Его суть заключается в одновременном воздействии гальванического и импульсного монополярного тока низкой частоты. При этом на их фоне в ткани проникают ионы лекарственного вещества не только полностью сохраняющего свои специфические свойства, но и приобретающие повышенную реактивную способность (вследствие введения в ионной форме) (Куркин В.А., 2002) .

Стругацкий В.М. (1981) применял электрофорез различных химических микроэлементов в зависимости от состояния гормонального гомеостаза у женщин с ДМК. Так на фоне гипоэстрогении им получен хороший клинический эффект в терапии ДМК при использовании электрофореза сульфата меди, при относительной гиперэстрогении он рекомендовал использовать электрофорез сульфата цинка. Также для выполнения электрофореза он рекомендовал использовать лидазу, растворы хлористого кальция, натрия салицилата, сульфата магния, калия иодида .

Таким образом, из обзора литературы, следует ряд вопросов, заграгивающих этиопатогенез и лечение перименопаузальных расстройств в виде премено-паузальных ДМК, нуждающихся в дальнейшем углубленном исследовании, это же касается и изучения психосоматических параметров .

1.2.4.3. Понятие психотерапии, ее значение в лечении психосоматических нарушений у женщин с перименопаузальными расстройствами .

Психотерапия - это комплекс лечебных воздействий на психику и через психику на человеческий организм (Вельвовский И.З. и др., 1984;

Карвасарский Б.Д., 1985; 1990; Кондрашенко В.Т., Донской Д.И., 1993;

2004). И.А., Клиссен Психотерапия - это специфический метод терапии где лечебный эффект достигается не физическими и/или клиническими свойствами воздействующего лечебного фактора, а с помощью информации и специфическим, психическим эмоциональным зарядом, который она в себе несет (Лебединский М.С., Мясищев В.Н., 1966; Карвасарский Б.Д., 1985;

1990; Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1990) .

Под психотерапией понимают рациональное и планомерное использование психических средств для лечения психических, нервных и соматических заболеваний (Клиссен И.А., 2004). В основе психотерапии лежат следующие принципы: целостный и индивидуальный подход к больному;

огромная психотерапевтическая роль человеческого слова как мощного физиологического и лечебного фактора; чуткое, внимательное, гуманное отношение к больным и установление с ними эмоционального контакта; высокие моральные качества врача; огромная роль внешнего фактора .

Опытные врачи-клиницисты всегда применяли технику психотерапии при лечении соматических заболеваний. Вот почему одни и те же средства эффективные при использовании ими, теряли свою эффективность в руках других медицинских специалистов (Парцерняк С.А., 1996) .

В отечественной психотерапии в последние годы выделяют основные направления: 1) личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию; 2) сугестивную психотерапию; 3) поведенческую психотерапию; 4) эмоционально-стрессовую психотерапию (Лобзин В.С., Решетников М.М., 1986; Клиссен И.А., 2004) Цели, задачи, выбор метода психотерапии, по мнению Карвасарского Б.Д. (1985; 1990), определяются следующими характеристиками больного и болезни: а) личностными особенностями и реакциями на болезнь, б) психологическими факторами этиопатогенеза заболевания, в) нозологической принадлежностью заболевания и г) организационными мероприятиями проведения психотерапии .

Личностный подход является одним из важнейших принципов медицины. Поэтому актуальным является исследование особенностей личности пациенток с перименопаузальными расстройствами, их т р а н с ф о рмации в процессе развития нарушений. Это необходимо для осуществления задач патогенетической, дифференциальной диагностики, а также проведения лечебной и восстановительной терапии, для психотерапевтической и психокоррекционной работы. Выяснение личностных особенностей, влияющих на развитие психосоматических нарушений требует анализа явлений индивидуальной и социальной психологии личности (Яничек Ф.Д. и др., 1999; Клиссен И.А., 2004) .

Кондрашенко В.Т. и Донской Д.И. (1993) классифицировали принципы выбора метода психотерапии при имеющейся патологии: при острой истерической симптоматике предпочтительна сугестия, при вегетативных нарушениях необходима аутогенная тренировка, при жизненных трудностях предпочтительна "разговорная" терапия, при фобиях - поведенческая терапия, при характерологических нарушениях - гештальт-терапия, при растройствах на фоне семейных проблем эфективна семейная психотерапия, при комплексных расстройствах нужны глубинно-психологические методы .

Несмотря на большое количество методических приемов психотерапевтической коррекции, не все используются в лечении пограничных психосоматических нарушений, которые отмечаются у женщин в перименопаузальном периоде в виде КС .

Так, Maltz M. (1992), отталкиваясь от разработанной им теории сихокибернетики, считает, что кроме телесного лица, данного нам от природы, у человека существует лицо психологическое, духовное. Кризис рассогласования физического и психологического Я приводит к психосоматическим нарушениям. В процессе лечения больного с психосоматическими нарушениями важно сформировать у него позитивное мышление, суть которого состоит в том, чтобы, с одной стороны, укреплять позитивный образ собственного Я, а, с другой стороны, не дать ему разрушиться в случае жизненных неудач. При проведении психотерапии важно не замыкаться в рамках какогото одного психотерапевтического метода, а целесообразно использовать наиболее рациональные приемы: аутогенную тренировку для нервномышечной релаксации; гештальт-терапию - с целью переформулировки личностной проблемы; нейролингвистическое програмирование - для видоизменения образа психотравмирующей ситуации .

Леви В. Л. (1993), пропагандируя использование аутотренинга, рекомендует научиться снимать излишнюю напряженность не только больным психосоматическими расстройствами, но и здоровым лицам .

Гештальт-терапии позволяет исследовать прошлое в поисках замаскированных травм, для того, чтобы помочь пациенту сосредоточиться на осознании настоящего. Так родоначальник гештальт-терапии Ф.Перлз c соавт. (1993), считал, что неврозы возникают в результате акцентирования человека на фантазиях. Они утверждали, что неврозы возникают там, где наблюдается тенденция фантазировать и интеллектуализировать (умничать) вместо простого осознания настоящего. Сбалансированность в организме зависит от осознания и способности жить в настоящем .

Важное место в современной психотерапии занимает нейролингвистическое программирование. Это новое направление психотерапии, создателями которого являются Р.Бэндлер и Дж.Гриндер. Нейролингвистическое програмирование - это изучение поведения человека, его взаимоотношений с людьми и обществом, для выявления, в толм числе, патологических реакций на факторы-раздражители и формирование новых, подсознательных (Сameron-Bandler L., 1985) .

Таким образом, учитывая эффективность психотерапии в комплексном лечении различных вегетативных дисфункций и знания о существенной роли психических факторов в развитии перименопаузальных расстройств, необходимо исследовать эффективность психотерапевтической коррекции при возникновении нарушений у женщин в периоде перименоаузы .

Заключение по обзору литературы Таким образом, обзор литературы свидетельствует об актуальности изучения патофизиологических основ психосоматических наушений у женщин с перименопаузальными расстройствами. Исходя из интересов клинической практики, мы видим необходимость доклинической диагностики возникновения этих расстройств. На современном этапе малоизученными являются вопросы взаимозависимости особенностей личности, изменений регуляторных процессов высшей нервной деятельности, вегетативной нервной системы, социального статуса в возникновении перименопаузальных расстройств, не исследована генетическая детерминированность в возникновении этих нарушений, не в полной мере разработана эффективная коррекция, что и предопределило необходимость проведения настоящего исследования .

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

–  –  –

В основу настоящей работы положен принцип методологического подхода к изучению патофизиологических основ психосоматических нарушений у женщин с перименопаузальными расстройствами при использовании биопсихосоциального подхода.

Работа является результатом многолетних (1998-2016 гг.) исследований автора.

Использовался системный подход, определивший выбор методов, позволяющих рассматривать проблему перименопаузальных расстройств на разных уровнях:

психологическом, социальном и соматическом, в том числе эндокринном. У 844 женщин перименопаузального возраста изучали клинические, клиникопсихологические, социально-психологические и медико-генетические параметры в рамках биопсихосоциального подхода (табл. 2) .

Основную группу обследованных составили 416 женщин в возрасте от 40 до 55 лет с проявлениями перименопаузальных расстройств, постоянно проживающие в г.Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Контрольную группу составили 138 женщин, проживающих в этом же регионе, с нормальным течением перименопаузы. Женщины были разделены на 3 группы по возрасту: 40-45 лет, 45-50 лет и 50-55 лет. Также обследовали 164 женщин в возрасте от 40 до 47 лет с пременопаузальными ДМК и 126 женщин старшей возрастной группы (58-63 лет), принимавших для лечения климактерического синдрома заместительную гормональную терапию .

2.2. Обоснование методологии исследования, методы диагностики До настоящего времени основным направлением повышения информативности диагностики патологического состояния является увеличение числа методов оценки различных функциональных систем организма. Нам необходимо оптимизировать диагностику перименопаузальных расстройств при максимально возможном сокращении объема исследований .

Для достижения цели и решения поставленных задач применили ряд анамнестических, клинико-психопатологических и экспериментальнопсихологических методов, а также лабораторные, инструментальные и статистические методы исследования (табл. 2), оценивающие состояние женского организма, центральной нервной, вегетативной нервной и гормональной систем женщин. Учитывая "пограничный" характер патологии у обследованных женщин с КС, большое внимание уделяли оценке не только номинальной величины того или иного показателя, но и выраженности взаимосвязи между показателями, характеризующими различные уровни регуляторных влияний .

2.2.1. Анамнестический метод

Анамнестический метод - это один из важных методов в клинических дисциплинах. Собирая анамнез с женщинами проводилась беседа в форме интервью, где выяснялись семейное положение, особенности психосексуального развития, параметры сексуальности (либидо, удовлетворенность половой жизнью, наличие или отсутствие диспареунии, а также другие показатели). Большое внимание уделяли межличностным отношениям в семье и на работе, выясняли имеющиеся конфликтные ситуации, социальные условия проживания и др .

Клиническое обследование женщин включало традиционный сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни. При этом особое внимание уделялось анализу состояния специфических функций женского организма, к каковым относятся менструальная, эндокринная, репродуктивная, также выясняли наличие в анамнезе нарушений менструального цикла, хронических воспалительных заболеваний женских половых органов, диспареунии и альгоменореи. Выясняли имелись ли оперативные вмешательства на матке и придатках, использовала ли женщина контрацепцию и др. (соответственно разделам протокола обследования женщин). Объективно оценивали общее состояние испытуемых, выполняли гинекологическое обследование .

При изучении гинекологического и акушерского анамнеза с учетом особенностей менструальной и детородной функций у женщин подробно выясняли особенности начала и течения клинических проявлений КС, по поводу которых женщины обращались к врачу, а также выясняли отношение женщин к своему состоянию. Уделяли внимание времени появления перименопаузальных расстройств, их выраженности, продолжительности и динамике, наличию и выраженности вегетативных проявлений .

2.2.2. Клинико-психологические исследования

Изучение психологического состояния женщин проводили с использованием методов анкетирования, тестирования, наблюдения, опроса или беседы, обобщения независимых характеристик, а также биографическим методом .

Необходимым условием клинико-психопатологического исследования было установление контакта на основе выбора стиля поведения с больной (сопереживание – эмоционально-нейтральный, директивный – не директивный) в зависимости от ее установок и особенностей личности .

Обращали внимание на поведение больной в беседе, при проведении медицинских манипуляций, при встрече с родственниками, на мимические реакции, движения, интонации, место и позы, выбираемые женщинами во время бесед. Зона актуального внутриличностного конфликта определялась в зависимости от содержания переживаний и психических реакций больной .

Оценивалось субъективное отношение женщин к КС на основе интеграции всех психологических категорий, в рамках которых анализируется понятие «внутренняя картина болезни»: ощущения, которые возникают у обследованных женщин; различные эмоциональные виды реагирования на симптомы возникающих нарушений; представления больного о причинах своего заболевания и возможных последствиях; определение отношения больного к своему заболеванию, изменение образа жизни и поведения в условиях проявления КС. Обращалось также внимание на клинические проявления КС: жалобы женщин и время их возникновения, их связь, с точки зрения женщин, с внешними воздействиями (тяжелая физическая нагрузка, стресс, отрицательные эмоциональные переживания, перенесенные соматические заболевания и др.) .

Тщательно собранный анамнез позволил определить социально– гигиенический уровень обследованного контингента женщин (уровень образования, общественно-профессиональную принадлежность, наличие профессиональных вредностей, семейное положение, материально-бытовые условия и др.), акушерско-гинекологические и предшествующие соматические заболевания, особенности воспитания и становления личности, ведущие личностные черты, наличие психогенных заболеваний в прошлом .

Таким образом, клинико-психопатологический метод включал в себя обобщение анамнестических сведений о жизни, динамике болезненных проявлений и непосредственную клинико-психопатологическую оценку состояния в перименопаузальный период и на момент обследования .

Результаты оценивали с учетом этиологических и феноменологических признаков, которые верифицировали с помощью экспериментально– психологического обследования .

2.2.3. Экспериментально-психологическое обследование

Данное обследование было направлено на изучение психосоматических реакций, вегетативного тонуса, тревоги, депрессии, а также личностных реакций женщин с перименопаузальными расстройствами до и после проведения коррекционных мероприятий различными методами, а также у женщин с нормальным течением перименопаузы .

2.2.3.1. Оценка степени тяжести течения климактерического синдрома Степень тяжести климактерического синдрома оценивали высчитыванием менопаузального индекса в модификации Уваровой Е.В .

(1982), который в нашей стране звучит как модифицированный менопаузальный индекс (ММИ) (приложение 2). С его помощью можно получить полную характеристику КС с четким выделением нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений .

Это особенно важно и для оценки эффективности от проводимой терапии .

Оценка каждого из симптомов в зависимости от степени его проявления в баллах анализируется от 0 до 3. При этом симптомокомплексы в баллах оценивали каждый отдельно. Значения нейровегетативного симптомокомплекса, оцененные в 10 баллов, соответствовали отсутствию клинических проявлений; 10-20 баллов легкой степени; 21-30 баллов средней; свыше 30 баллов тяжелой форме синдрома. Обменноэндокринные и психоэмоциональные нарушения в пределах 1-7 баллов соответствовали легкой степень; 8-14 баллов средней; свыше 14 баллов тяжелой степень .

2.2.3.2. Исследование вегетативного тонуса

Исходный вегетативный тонус (ИВТ) – это довольно стабильное состояние вегетативных показателей в период «относительного покоя» (состояние организма - расслабленное бодрствование). Оценка ИВТ проводилась по данным анамнеза, клинико-лабораторных исследований, а также данных, полученных при использовании специальных опросников, диагностических таблиц и расчета коэффициентов. ИВТ может быть парасимпатическим (ваготония), симпатическим (симпатикотония), или смешанным (эйтония) .

Вегетативное обеспечение деятельности(ВОД) – поддержание оптимального уровня функционирования ВНС, обусловливающего адекватную нагрузкам деятельность органов, систем и организма в целом .

ВОД позволяет иметь представление об адаптивных возможностях организма. ВОД оценивали используя клиностатическую и ортостатическую пробы. Данные интерпретировались следующим образом: нормальное ВОД (показатели как в контрольной группе), избыточное ВОД (показатели отличались от контрольной группы значительными сдвигами), недостаточное ВОД ( менее выраженные сдвиги, чем в контрольной группе) .

Вегетативная реактивность (ВР) – вегетативные реакции, возникающие как ответ на внешние и/или внутренние раздражения, оценивающиеся с учетом исходного уровня. Чем выше исходный уровень, тем длительно в напряженном состоянии находится система или орган, следовательно меньший ответ возможен при действии различных факторов. Если исходный уровень резко изменен, то воздействие может вызвать «парадоксальную» (антагонистическую) реакцию. Исследование ВР проводится с помощью оценки клиностатического и ортостатического рефлексов, холодовых и тепловых воздействий на рефлексогенные зоны и т.д. ВР бывает нормальной, асимпатической и гиперсимпатической .

У женщин с психоэмоциональными и нейровегетативными проявлениями КС изучали вегетативный тонус по клиническим признакам Вейна А.М. (1998) (приложение 3): оценке глазных и кожных реакций, вычислении индекса Кердо (ИК), ортостатического (ОР) и клиностатического (КР) рефлексов, анализе субъективных проявлений (тошноте, головокружении, непереносимости холода и тепла) .

Для исследования вегетативного тонуса использовали таблицу (приложение 4), состоящую из 7 основных разделов (включающих от 5 до 18 вопросов) и 15 дополнительных (с 1 или 2 вопросами). Вопросы в разделах касаются оценки всех функциональных систем организма .

Общее количество исследуемых критериев - 86. Каждый симптом в таблице оценивали по 5-балльной шкале. На основном этапе работы вычисляли сумму баллов симпатических и парасимпатических симптомов .

Затем производили расчет вероятности процентного преобладания симпатических (или парасимпатических) расстройств по всем критериям общий вегетативный тонус в функциональных системах (сердечнососудистой, системе желудочно-кишечного тракта, мочеполовой и др.) .

Если исследовать все симптомы, указанные в таблице, то достаточно было оценить, какая сумма баллов (симпатических или парасимпатических) преобладала (с вероятностью 100%). Однако не все симптомы, указанные в таблице, могут быть выявлены, то есть существует некоторая неопределенность в оценке.

Чтобы нивелировать эту неопределенность, применяли следующие формулы:

–  –  –

0,5 - N п Pc= 233 * 100 %; P п = 100 % - P с ;

1-Nc+Nп или 0,5 - N c Pc= 233 * 100 %; P c = 100 % - P п, где 1-Nc+Nп где N п - число баллов, полученных по парасимпатическим симптомам; N c число баллов, полученных по симпатическим симптомам; 233 - сумма баллов симптомов или сумма баллов исследуемых показателей одной из функциональных систем; Рс - вероятность преобладания симпатических проявлений, Рп - вероятность преобладания парасимпатических проявлений .

При N с 0,5 P c = 100 %, P п = 0 %;

При N п 0,5 P п = 100 %, Р с = 0 %, С целью выявления признаков вегетативных дисфункций (вегетозов) использовали также схему, состоящую из 11 разделов (приложение 5), включащих несколько подпунктов. Разделы содержали вопросы, оценивающие все функциональные системы организма .

Для количественного анализа признаков проводили экспертную оценку каждого признака вегетативных симптомов в баллах по его удельному весу по отношению к остальным симптомам вегетативных дисфункций .

Каждый симптом оценивали количеством баллов от 1 до 10. У здоровых женщин эта сумма не должна превышать 25 баллов. В случае превышения данного количества баллов можно говорить о наличии вегетативных дисфункций .

2.2.3.3. Определение состояния тонуса вегетативной нервной системы

Для определения состояния тонуса вегетативной нервной системы использовали индекс Кердо (ИК), клиностатический (КР) и ортостатический (ОР) рефлексы. Расчет ИК прост, а сам он достаточно информативен, что позволяло использовать его при различных заболеваниях.

Расчет ИК производили по формуле:

ИК = (1 - АДдиас / ЧСС) 10 где: АДдиас. - диастолическое артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений .

Cбалансированность парасимпатических и симпатических влияний (вегетативное равновесие) характеризуется значением этого показателя равным 0. При положительных значениях ИК преобладает симпатический тонус, а при отрицательных - преобладает парасимпатический тонус (состояние ваготонии) .

Для определения клиностатического рефлекса (КР) после измерения в положении стоя частоты пульса женщину размещают на кушетке и в течение 15 мин повторно измеряют пульс. Уменьшение частоты пульса более чем на 6 уд/мин интерпретировали как активация парасимпатического отдела вегетативной нервной системы .

При оценке ортостатического рефлекса (ОР) частоту пульса измеряли вначале в положении пациентки лежа на спине. После чего частоту пульса вновь оценивали после плавного перехода испытуемой в вертикальное положение. Ускорение пульса более чем на 6 уд/мин интерпретиривали как активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы .

Лабильность состояния ВНС оценивали путем проведения повторных замеров ИК, КР и ОР через 40-45 мин после первых исследований .

Психологическое состояние пациенток обследовали многомерным диагностическим опросником Александровича, методикой определения реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, методикой «САН» (самочувствие, активность, настроение), методикой Айзенка, методикой оценки индивидуально-личностных особенностей психического статуса человека (СМИЛ) тест ММРI (Minnesota Multiphasic Personality inventory - Миннесотский многоаспектный личностный опросник) и методикой для психологической диагностики типов отношения к болезни .

2.2.3.4. Диагностика неврозоподобных расстройств и нарушений психической адаптации с помощью опросника Александровича Изучали уровень невротизации и тревожность у пациенток с КС с целью оценки их психосоматического состояния. А также оценивали динамику после проведенной терапии. Психосоматические расстройства у женщин исследовали с помощью многомерного диагностического опросника Александровича (приложение 6) .

При прочтении каждого вопроса обследуемым женщинам рекомендовали отметить тот ответ, который наиболее полно соответствует степени имеющегося недомогания, которое беспокоило женщину в перименопаузальном периоде .

При отметке "0" - недомогание не проявлялось - начисляли "0" баллов, при отметке "1" - недомогание тяготило незначительно начисляли 4 балла, при показателе "2" - недомогание не резко выражено давали 5 баллов и при отражении "3" - недомогание резко выражено начисляли 7 баллов. После чего подсчитывали сумму баллов по каждой из шкал. Высчитывали % от максимальной суммы баллов. После чего учитывали суммарный показатель методики - "уровень невротичности", в виде отношения суммы баллов у каждой женщины к максимальной сумме баллов в процентах .

Предложенная методикя позволяет проследить динамику изменений невротической симптоматики, а также с ее помощью можно определить количественные и качественные особенности невротических проявлений .

2.2.3.5. Исследование эмоционально аффективных расстройств (тревожности, депрессий) Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина широко используется в медицинской практике. Она позволяет исследовать тревожность как свойство личности и как состояние в прошлом, настоящем и будущем .

Личностная тревожность (ЛТ) - это довольно устойчивая индивидуальная характеристика индивидуума, которая дает представление о его возможностях воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающих его самооценке, самоуважению и престижу, а также реагировать на эти ситуации проявлением состояния тревожности .

Состояние тревоги (СТ) (ситуативная, реактивная тревожность) характеризуется субъективными эмоциями напряжения, беспокойства, озабоченности, дурных предчувствий, что весьма неприятно по субъективным ощущениям. Эти эмоции сопровождаются активацией вегетативной нервной системы. При этом состояние тревоги (как эмоциональная реакция на стрессовую или психотравмирующую ситуацию) изменчиво, и интенсивность его бывает различной. Большинство из известных методов позволяет выявить либо личностную тревожность (шкала Тэйлора, Кетелла, Шайера), либо только это состояние (шкала Цуккермана) .

Шкала Спилбергера-Ханина состоит из подшкалы СТ и ЛТ, включающих по 20 вопросов-суждений, с которыми пациент согласен или несогласен, что отражается в четырехбалльной системе закрытых ответов (приложение 7). Пациентон оценивает свое "состояние в определенный момент" (СТ), или "как себя чувствует обычно" (ЛТ). Проведение данного тестирования занимает от 10 до 15 минут, а повторное тестирование около 5 минут. Обработка и подсчет результатов одного протокола занимает около одной минуты. С помощью шкалы оценивают также психическую напряженность при нахождении в экстремальных условиях и характеризуют эмоциональные и невротические реакции .

В каждую из подшкал внесено одинаковое количество суждений, которые характеризуют высокую и низкую степень тревожности с целью снижения вероятности возникновения установки на положительные или отрицательные вопросы. При обработке результатов вопросы низкой степени тревожности имеют обратную направленность. Подсчет полученных показателей следующий: реактивная тревожность - алгебраическая сумма прямых суждений минус алгебраическая сумма обратных суждений плюс 50 (постоянная величина); личностная тревожность - подсчет такой же, но постоянная величина равна 35, из-за меньшего количества вопросов в шкале .

Пациентки отвечали на 20 вопросов подшкалы личностной и 20 реактивной тревожности. Итоговый показатель по каждой из подшкал находится в диапазоне от 20 до 80 баллов. Чем выше конечный показатель, тем выше уровень тревожности (личностной или реактивной). Так 20-30 баллов - это низкая тревожность; 31-45 баллов - средняя тревожность и 46-80 баллов - высокая тревожность .

При диагностике депрессий в качестве основного критерия использовали признак четкой временной связи начала проявления депрессий с наступлением перименопаузального периода .

Для стандартизированной оценки сезонных депрессий и их динамики в ходе лечения применяли 21-пунктовую оценочную шкалу Гамильтона для депрессий (приложение 11) и шкалу депрессий Бека (приложениие 14) .

Помимо указанного для установления дополнительных критериев диагностики и дифференциации депрессий определяли особенности вегетативной регуляции (см. 2.2.3.2 и 2.2.3.3) .

2.2.3.6. Методика «САН» (самочувствие, активность, настроение)

Использованная в нашей работе методика разработана сотрудниками Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии им С.М. Кирова МО РФ и очень часто используется для оценки психического состояния человека в различных условиях .

Методика представляет из себя шкальную анкету (приложение 8), которая содержит 20 параметров психического состояния индивидуума. При этом каждая из шкал выражена в противоположных по смыслу определениях (например: напряженный - расслабленный, активный - пассивный и др.) .

Показатели заносятся в регистрационный бланк. Между полярными определениями посередине бланка располагается шкала оценок, отражающая суждение в баллах от 3 до 0 и от 0 до 3, если суждение противоположно первому. Женщина при оценке своего состояния выбирает оценку, более подходящую, к ее состоянию в момент исследования. Оценивая свое состояние, принимавшая участие в исследовании женщина должна обвести любую из 7 цифр, соответствующую имеющемуся состоянию .

Так обводя цифру 3 женщина должна знать, что она характеризует то, что указанная характеристика у нее выражена очень отчетливо. При умеренной выраженности характеристики необходимо обвести цифру 2, а если в самооценке своего состояния у пациентки возникает сомнение, но она предпочитает отвечать положительно, а не отрицательно, то следует обвести цифру 1 .

Нулевая оценка должна выбираться испытуемой женщиной лишь в тех случаях, когда она совершенно не может определить характер своего имеющегося состояния .

Подсчет анкеты проводился следующим образом. Каждая буква в названии анкеты обозначала определенное состояние человека: C – самочувствие, А – активность, Н – настроение. Букве «С» соответствуют следующие пары слов – 1, 2, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 25, 26, то есть через каждые две пары на третью. Букве «А» – 3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28, то есть через тот же интервал. Букве «Н» – 5, 6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30 .

При обработке результатов определяются самочувствие, активность, настроение. Оценки перекодируются для «С» и «Н» от 7 до 1 слева направо, а для «А» справа налево .

Для каждого признака «С», «А» и «Н» подсчитывали среднюю арифметическую величину, ее ошибку и среднее квадратичное отклонение от оценочной шкалы, где «С» - 5,9+0,1, «А» - 5,3+0,1, «Н» – 5,7+0,2. При обработке данных теста САН учитывали не только абсолютные величины «С», «А» и «Н», но соотношение этих признаков между собой. Если параметры различались в сторону увеличения или уменьшения более чем на 0,6, то это свидетельствовало о нарушении функционального состояния .

2.2.3.7. Оценка эмоционального состояния и характеристика индивидуальноличностных особенностей, определение уровня невротизации и психопатизации (методика СМИЛ-тест ММРI) Тест MMPI реализует типологический подход к изучению личности в психодиагностических исследованиях. Он предложен С. Хатуэем и Дж .

МакКинли (1971). В работе пациенток обследовали по основным показателям методики СМИЛ (тест MMPI), состоящей из 566 утверждений .

Она включает 10 клинических шкал: 1) ипохондрии (НS), 2) депрессии (D),

3) истерии (НY), 4) психопатии (РD), 5) мужественности - женственности (MF), 6) паранойи (РA), 7) психастении (PT), 8) выраженности индивидуалистичности мышления (SC), 9) гипоманиакальности (МА), 10) социальной интроверсии (SI). Также методика содержит 3 проверочные шкалы: лживости (L), коррекции (К), валидности (достоверности) (F), которые позволяют оценивать надежность результатов .

Критерии «условной нормы» (30-70 Т баллов) определены по Hathaway S.R., McKinley J.C. (1951). Также для оценки психического статуса в процессе дискриминантного и факторного анализов рассматривались шкалы с № 1 по № 38. Кроме основных шкал и шкал достоверности выделялась дополнительная шкала тревоги Taylor, которая измеряет уровень тревожности. Она используется при сравнении групп между собой .

Методика ММРI выбрана в связи с ее неоспоримыми достоинствами – способностью определять структуру синдрома, особенности личностных характеристик и типологию реакции на стресс, благодаря которым она получила распространение в научно-исследовательской работе психологов и психиатров. При этом тип реакции на стресс определяется при значительной степени объективности, так как данные анализа не зависят от установок и особенностей исследователя .

2.2.3.8. Исследование типов личностного реагирования на болезнь

У женщин с проявлениями КС определяли личностное реагирование на болезнь по «Методике для психологической диагностики типов отношения к болезни» (1987), составленной сотрудниками лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского Психоневрологического института им .

В.М. Бехтерева. Отношение к болезни определяли по классификации А.Е .

Личко и Н.Я. Иванова (1980). Опросник включал 12 таблиц-наборов, содержащих от 11 до 17 утверждений (приложение 13). По количеству диагностических коэффициентов определяли один из 12 типов отношения к болезни: гармоничный, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический. Графически величины шкальных оценок изображаются в форме профиля, где выделяют пик и проводят горизонтальную линию ниже вершины на 7 баллов для определения «чистого», «смешанного», «диффузного» типов отношения к болезни .

Если горизонтальная линия не пересекает пиков профиля, то заключение - чистый тип; если помимо максимального пика, горизонталь пересекается или касается других пиков профиля, то это смешанный тип, а если горизонталь пересекает или касается более трех пиков, то это диффузный тип .

2.2.3.9. Исследование личностных характеристик и эмоционального состояния по методике Айзенка

Личностный опросник Г. Айзенка позволял оценить три показателя:

экстраверсии, интроверсии, нейротизма – устойчивости и установочного поведения (шкала лжи) у женщин перименопаузального возраста .

Мы в исследовании применили 7 параметров тестов типологического опросника и 57 вопросов адаптированного варианта методики Айзенка, форма Б (приложение 10), разработанного в ЛНИПНИ имени В.М .

Бехтерева .

На предложенные ответы женщины отвечали только «да» или «нет». На основании полученных результатов женщин разделили на четыре типа нервной деятельности: сильный уравновешенный подвижный, сильный уравновешенный инертный, сильный неуравновешенный и слабый тип, и выявляли принадлежность к экстра- и интровертам, наличие нейротизма .

Ключ к опроснику методики Айзенка:

- экстраверсию характеризовали вопросы 1, 3, 10, 14, 17, 22, 25, 28, 30, 33, 39, 44, 53, 56;

- интроверсию оценивали по вопросам 5, 8, 13, 15, 23, 26, 29, 31,32, 34,37, 41, 46, 51;

- нейротизм отмечали по вопросам 2, 4, 7, 9, 11, 16, 19, 20, 21, 38, 40, 45, 48, 49, 55;

- лживость оценивали вопросами 6, 12, 18 – нет, 24, 27 – нет, 35, 36, 42 – нет, 43, 48 – нет, 50, 52, 54 – нет, 57 .

Оцениваемое качество считалось выраженным, если по шкале экстраверсии, интроверсии и нейротизма давалось 8 положительных ответов, и крайне выраженным, если положительных ответов 11. О выраженной лживости судили при 7 соответствующих ответах и крайне выраженной была лживость при 10 ответах и более .

2.2.3.10. Исследование психосоциальных детерминант Социально-стрессовые расстройства (ССР) включают в себя нарушения самого широкого спектра (психологические, невротические, психотические) и являются не столько клиническим, сколько социально ориентированным понятием. Критерии ССР оценивали по параметрам, предложенным Александровским Ю.А. (1988) (приложение 15). Критерии ССР оценивали в баллах следующим образом: 2 балла ставили при ответе «да», 0 баллов - при ответе «нет» и 1 балл при ответе «затрудняюсь ответить» .

А. Условия (причины) и особенности субъективных переживаний .

Когда человек пережил или переживает изменение общественных отношений, вызванное последствиями революционных исторических событий, при которых происходит смена не только политического режима, но и всей системы культуральных, моральных, идеологических и религиозных представлений ценностей и норм, которые были неизменными на протяжении жизни нескольких прежних поколений, то возникающие перемены изменяют жизненные планы и социальные связи, порождают психологически переживаемую нестабильность и неопределенность .

Б. Особенности поведения. 1. Действия человека зависят от идейной целенаправленной установки, а при ее отсутствии - от микросоциальных взаимоотношений. Как и при других стрессовых расстройствах, наряду с заострением личностно-типологических черт характера (нередко определяющих взаимоотношения с окружающими), наблюдается два основных варианта поведения, связанных с развитием гиперстении, активной (порой панической, нецелесообразной, "саморазрушающей" деятельности) или гипостении и социальной апатии. Обычно наблюдается тенденция к динамике от гиперстенических состояний к гипостеническим .

2. На фоне как обострения реальных психогенных влияний, так и при относительной стабилизации социально-стрессовых воздействий под влиянием даже маловажных факторов, развивается паническая тревога, связанная с ожиданием "конца света". В этот период происходящее анализируется как "общий социальный распад" и "личная катастрофа" .

Соответственно переживаниям поведение определяется паническими реакциями, истерическими, депрессивными и другими нарушениями. В эти периоды возможны суицидальные попытки .

3. Неспособность оценить значимость происходящих социальных перемен заменяется нередко поверхностным обывательскими суждениями (астрологическими причинами, мистическими силами и т.д.) .

4. Социально-стрессовые травматические ситуации порождают особый интерес к формальной и неформальной (слухи) информации. Поиск и обсуждение этой информации нередко определяет стиль поведения .

5. Снижение интереса к прежде значимым видам деятельности, бесплодные попытки начать что-либо новое .

6. Ощущение общего недоверия к окружающему, "укорочение будущего" (например, человек не верит в свое будущее, отказывается жениться, иметь детей и т.д.) .

7. Появление цинизма, так называемого черного юмора, бравады ценностям жизни ("умереть сейчас не страшно"), склонность к антисоциальным поступкам, пьянству, злоупотреблению наркотиками .

В. Основные болезненные проявления. Основные психопатологические и психосоматические нарушения развиваются в непосредственной связи с условиями (причинами ССР) и особенностями их субъективных переживаний .

К их числу относятся: 1) вегетативные дисфункции; 2) нарушения ночного сна; 3) истерические расстройства; 4) депрессивные расстройства; 5) панические расстройства; 6) другие невротические и психопатические нарушения; 7) реактивные (психогенные) психотические расстройства .

В отдельности каждое из упомянутых расстройств не является специфическим для ССР. Напротив, оно отражает развитие неспецифических механизмов психической дезадаптации. Однако, с учетом причин возникновения, массового характера ("А"), особенностей поведения людей ("Б"), а также взаимодополняющих друг друга перечисленных нарушений невротического уровня (в каждом отдельном случае совершенно не обязательно присутствие всех нарушений) и их продолжительности ("Г"), группу пограничных психических расстройств, рассмотрение которых возможно в рамках посттравматических стрессовых нарушений (ПТСН). При этом в зависимости от степени выраженности перечисленных симптомов, их взаимосвязей, структуры и динамики развития формируются клинические варианты и формы психогенных расстройств .

Г. Продолжительность наблюдаемых расстройств.

Ориентировочная продолжительность основных динамических этапов развития болезненных расстройств:

- непатологические (психофизиологические) реакции в течение нескольких дней;

- невротические состояния - до 3 - 5 лет;

- патологическое развитие личности - через 3 - 5 лет стабильных невротических расстройств .

При оценке терапевтических и психокоррекционных возможностей при ССР необходимо отдавать себе отчет в том, что психологи и психиатры никогда не смогут оказать действенную помощь всем нуждающимся в ней .

Необходимо кардинальное разрешение породивших ССР негативных социальных условий. При этом, наряду с экономическим базисом, а, может быть, и предшествуя ему, необходимо психологическое мироощущение стабильности в обществе и доверие руководству, основанные на целенаправленной позитивной программе действий. В условиях нашей страны это в ближайшее время, к сожалению, очень проблематично .

Надежда, как известно, умирает последней. Надежда на скорое и плодотворное преобразование жизни еще не умерла, но уверенность в этом во многих слоях населения отсутствует. С учетом этого можно ожидать нарастания "социального стресса" в обществе, сопровождаемого невротизацией, ростом стойких невротических и психосоматических расстройств, а также приобретенных форм психопатий. В свою очередь это может стать весомым вкладом в нарастающие общественный хаос и депрессию, неустойчивость настроения и конфликтность многих людей .

Прогнозируя с позиций психиатрии и психологии развития ситуации, необходимо по мере сил и возможностей активизировать медикопсихологическую помощь широким слоям населения, а также развивать во всем ее многообразии социальную психопрофилактику .

2.2.3.11. Оценка качества жизни

Качество жизни (КЖ) женщин перименопаузального возраста, оценивали с помощью специально разработанного вопросника (приложение 12), данных протокола/анкеты (приложение 1) и специальных разделов других методик, отражающих параметры, характеризующие КЖ (приложения 13, 16, 19) .

КЖ женщин в нашей работе рассматривалось не только как медицинская составляющая здоровья, поэтому оценивая его в диссертационном исследовании, мы подразумеваем его с позиций как медицинских аспектов, связанных со здоровьем, так и психологических и социальных параметров .

Заполнение вопросника женщинщинами выполнялось самостоятельно без врача, так как каждый лист анкеты содержал инструкцию по заполнению, в результате у обследуемых женщин заполнение вопросника не вызывало затруднений или вопросов, ибо формулировка вопросов была понятной и простой .

Специфические вопросники должны отвечать определенным требованиям:

- оценивать как физическое, так и эмоциональное здоровье;

- вопросы должны раскрывать сущность имеющегося синдрома или заболевания (направлены на клинические его проявления),

- формулировка вопросов должна быть применительно к состоянию больного за последние 2 максиимум 4 недели,

- в вопросах должна быть краткость и простото для понимания;

- опрашиваемый должен быть сам в состоянии ответить на вопросы без чьей-либо помощи,

- ответы на вопросы необходимо баллировать, чтобы легко переносились в цифровое выражение для статистической обработки .

При составлении своего вопросника мы воспользовались общепринятой методикой для оценки качества жизни женщин перименопаузального возраста. Это связано с тем, что нет четких алгоритмов составления вопросников .

В разработанный вопросник «Качество жизни», где всесторонне оценивалось КЖ вошли вопросы по шкалам: самооценка здоровья (СЗ), сексуальная жизнь (СКЖ), бесплодие (Б), нарушения менструальной функции (НМФ), социальная роль (СР), эмоциональное состояние (ЭС), умственная работоспособность (УР), физическая работоспособность (ФР), финансовые вопросы (Фин), эмоциональные переживания (ЭП) .

На каждый вопрос выделены 5 вариантов ответа, при этом вопросы по темам чередовались. Для оценки данных разработали систему вычисления интегрального показателя КЖ .

Особое внимание уделялось ответу на вопрос о желаемом количестве детей в семье и об их наличии. При равенстве цифр, определяли субъективную реализацию женщиной репродуктивной функции .

–  –  –

К 1 мл плазмы (или цельной крови) добавляют 1 мл трихлоруксусной кислоты, пробу центрифугируют. Надосадочную жидкость переносят в пробирку с притертой пробкой, содержащую 2,5 мл н-бутанола, смесь энергично встряхивают в течение 5 минут, затем центрифугируют (5 минут при 3000 об./мин. на центрифуге типа ОПН-3). Н-Бутанол (верхнюю фазу) отсасывают и переносят в пробирку с 3 мл бидистилированной воды, 0,1 мл рабочего раствора цистеина и 5 мл н-гептана. Пробирку энергично встряхивают 5 минут и центрифугируют на протяжении 5 мин при 3000 об./мин. Нижнюю, водную, фазу помещают в обычную пробирку с 1,8 мл раствора о-фталевого диальдегида, которую прогревают в течение 15 минут в кипящей водяной бане. После охлаждения измеряют флюоресценцию пробы при длинах волн 360 нм и 480 нм .

Серотонин ткани головного мозга оказывает (за счет изменения продукции рилизинг-факторов - либеринов и статинов) характерное влияние на функциональное состояние систем нейроэндокринной регуляции, а именно: стимулирует активность системы «гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников», секрецию в кровь кальцитонина парафолликулярными клетками (С-клетками) щитовидной железы и тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) щитовидной железой, угнетает активность гипоталамо-гипофизарнояичниковой системы (ГГЯС) .

Отмечено, что снижение уровня серотонина в ткани головного мозга усиливает половое влечение, а повышение - вызывает его ослабление .

2.2.4.2. Определение содержания гистамина в крови Гистамин экстрагируют из крови хлорной кислотой, очищают от примесей путем экстракции смесью бутанола и хлороформа, переводят в водную фазу, с которой осуществляют реакцию с о-фтальальдегидным реактивом. Конденсат стабилизируют фосфорной кислотой и флюориметрируют, по интенсивности люминесценции количественно оценивают результат .

Ход определения. В пробирки емкостью 15-30 мл вносят по 4 мл оксалатной крови и такой же объем 1 н раствора хлорной кислоты .

Тщательно закрыв их пробками, содержимое перемешивают на протяжении 10 мин, после чего пробы центрифугируют 15 мин при 3000 об/мин, 4 мл надосадочной жидкости переносят в такие же пробирки, содержащие по 0,5 мл 5 н раствора едкого натрия, 1,5 г хлористого натрия и по 10 мл смеси бутанол-хлороформа. Содержимое пробирок тщательно смешивают 3 мин и центрифугируют при 3000 об./мин. в течение 5 мин. Нижнюю, водную, фазу отсасывают и сливают. Затем в пробирки помещают по 5 мл 0,1 н раствора NaОН с кристаллическим NаCl. Пробирки энергично встряхивают на протяжении 3 мин. Пробы вновь центрифугируют 15 мин при 3000 об/мин .

После разделения фаз верхний (органический) слой переносят в другие пробирки, в которые приливают по 5 мл 0,1 п раствора НСl. Хорошо закрывают пробками и смесь взбалтывают 3 мин. Пробы центрифугируют 15 мин при 3000 об/мин. Верхний, водный, слой (раствор соляной кислоты) отсасывают и помещают в пробирки, в которые доливают по 0,5 мл 1 н раствора NаОН и 0,12 мл раствора о-фталевого диальдегида. Через 4 мин добавляют 0,2 мл раствора Н3РО4. Пробы флюориметрируют, свечение образовавшегося конденсата возбуждают ультрафиолетовым светом с длиной волны 365 нм, а измеряют его при светофильтре с максимумом пропускания 460 нм .

2.2.4.3. Исследование содержания адреналина, норадреналина в биологических жидкостях и мелатонина-сульфата в моче Катехоламины (адреналин и норадреналин) выделяют из биосубстрата путем колоночной хроматографии на окиси алюминия, их элюируют 0,25% раствором уксусной кислоты. Дифференцируют катехоламины путем окисления их феррицианидом калия в среде с различными значениями рН и флюориметрии с использованием различных наборов светофильтров .

Ход определения. Биосубстрат фильтруют через бумажный фильтр .

Отмеряют мерным цилиндром 17,5 мл фильтрата и добавляют к нему 250 мг ЭДТА, рН мочи доводят до 8,2-8,5. Для адсорбции готовят хроматографическую колонку, на дно которой кладут стеклянную вату (с целью задержки окиси алюминия) и 1,0 г окиси алюминия. Через колонку пропускают 10 мл воды. Скорость прохождения должна составлять 1-2 мл в минуту. Затем через колонку проводят 7,0 мл воды, к которой предварительно добавляют каплю 0,5 н раствора аммиака. Остатки промывных вод удаляют с конца колонки кусочком фильтровальной бумаги .

Элюцию осуществляют 0,25 н уксусной кислоты и уксусный элюат получают двумя порциями по 3,5 мл каждая. После доливания первой порции при закрытом кране колонки стеклянной палочкой перемешивают окись алюминия и дают ей осесть. Кран открывают, вторую порцию уксуснокислого элюата собирают в ту же пробирку без помешивания .

Последнюю элюцию осуществляют 1 н соляной кислоты также двумя порциями по 1,75 мл каждая. Дальше для окисления катехоламинов с образованием флюоресцирующих продуктов уксуснокислый элюат доводят до рН 4,2 1-2 каплями 1 н аммиака и затем отбирают по 1,0 мл в контрольные и опытные пробы, содержащие по 1,0 мл фосфатного буфера с рН 4,2 .

Оставшееся количество элюата подщелачивают до рН 6,2, учитывают объем аммиачного реактива, пошедшего на титрование, и в две пробы добавляют количество раствора, соответствующее 1,0 мл элюата. Предварительно в них помещают по 1,0 мл фосфатного буфера с рН 6,2. Уксуснокислый элюат с рН 6,2 и 4,2 окисляют 0,1 мл реактива феррицианида калия в течение 4 мин и затем добавляют в опытные и контрольные пробы по 1,0 мл щелочного аскорбината. Через 3 минуты все пробы доводят водой до 10,0 мл, а в контрольную доливают по 0,1 мл раствора феррицианида калия .

Для определения флюоресценции и расчета содержания адреналина и норадреналина ставят набор светофильтров (из первичного на 436 нм, вторичного на 550 нм) и оценивают контрольные и опытные пробы с рН 4,2 и 6,2, содержащие адреналин, норадреналин и уксусный элюат. При рН 4,2 флюоресцируют только адреналин, при рН 6,2 - адреналин и норадреналин .

Затем регистрируют разницу показаний флюоресценции опытных и контрольных проб .

Также у некоторых женщин определяли содержание метаболита мелатонина – мелатонина-сульфата в моче с помощью иммуноферментного анализа с использованием тест-системы IBL (Германия) .

2.2.4.4. Исследование концентрации стероидных и гипофизарных гормонов, и N-ацетилтрасферазы в сыворотке крови Содержание ФСГ, ЛГ, ПрЛ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, кортизола, Т3, Т4 и ТТГ, -эндорфина и N-ацетилтрасферазы определяли иммуноферментными методами с использованием системы «Amerlite» и реагентов фирмы «Amersham» (Англия). Кровь для исследования забиралась из периферической вены натощак, после чего ее центрифугировали. Затем сыворотку отделяли и замораживали при температуре –20 С. Применяли радиоиммунологический метод, радиотестирование проводилось с помощью наборов РИА ПрСП «Белорис». Непосредственно само исследование проводилось в лабораториях ОАО «Медицина ХХI век» и медикосанитарной части № 144. Материал для исследования доставлялся в контейнере-морозильнике .

Также активность N-ацетилтрасферазы в крови определялась флюорометрическим методом с использованием сульфаниламидных препаратов .

2.2.4.5. Иммуногенетическое исследование антигенов HLA

Антигены большого комплекса гистосовместимости выявляли в микролимфоцитотоксическом тесте, разработанном P.I. Теrаsаki (1964) и предложенном на первом интернациональном конгрессе по проблеме гистосовместимости в 1965 году .

Исследования проводили стандартным методом - в цитотоксической реакции антител с лимфоцитами в присутствии комплемента. Гибель лимфоцитов происходит при условии, если антитела стандартных антисывороток соответствуют лимфоцитарным антигенам исследуемого .

Полученную из вены кровь дефибринировали добавлением гепарина отечественного производства из расчета 9 ЕД на 10 мл крови. В центрифужную несиликонированную пробирку вносили 2-3 мл смеси фиколверографина и осторожно наслаивали 4-5 мл разведенной физиологическим раствором (1:1) крови. Все манипуляции проводили при температуре в помещении не выше 18° С. Смесь центрифугировали в течение 20 мин при 1500 об./мин. на центрифуге К-70 или К-23. После центрифугирования пастеровской пипеткой с резиновым баллоном извлекали из пробирки кольцо лимфоцитов, образовавшееся на границе двух жидкостей. Полученную взвесь лимфоцитов дважды отмывали средой 199 на центрифуге 10 мин при 1500 об/мин. Образовавшуюся жидкость сливали .

Лимфоциты разводили средой 199 до концентрации 12-20 клеток в одном большом квадрате камеры Горяева, что соответствует 4-6 тыс .

лимфоцитов в 1 мм3. В лунки камеры Терасаки, куда под слой вазелинового масла предварительно вводили по 0,001 мл различных образцов стандартных HLA-антисывороток, добавляли микрошприцем фирмы 'Hamilton" (Швейцария) по 0,001 мл взвеси лимфоцитов .

Планшеты с антисыворотками хранили в морозильной камере при температуре 20° С и размораживали непосредственно перед исследованием .

Смесь инкубировали в течение 1 часа, после чего в лунки камеры Терасаки вводили по 0,005 мл раствора кроличьего комплемента. Полученную смесь вновь инкубировали в течение 1-1,5 часов .

По окончании времени инкубации под слой вазелинового масла микрошприцем вводили 0,001 мл раствора эозина (3 объема 5 % раствора эозина смешанного с 1 объемом 1,8 % раствора хлористого натрия). С целью фиксации клеток через 5-7 мин в лунки камеры вносили по 0,005 мл 17% раствора формалина. Спустя 10 минут производили встряхивание камер лунками вниз для удаления вазелинового масла, краски и формалина .

Результаты цитотоксической реакции исследовали в световом микроскопе при увеличении х 10 .

Результаты реакции антигена с антителом оценивали по количеству погибших лимфоцитов и обозначали цифрами в соответствии с долей погибших лимфоцитов:

0-25% погибших лимфоцитов 1 - отрицательная реакция;

26-50% погибших лимфоцитов 2 - слабо положительная реакция;

51-75% погибших лимфоцитов 3 - положительная реакция;

76-100% погибших лимфоцитов 4 - отчетливо положительная реакция Для типирования применяли набор из 120 стандартных HLAантисывороток Ленинградского (Санкт-Петербургского) НИИ гематологии и переливания крови в сочетании с наборами фирмы "Behringwerke" (Германия), которые позволили выявлять антигены HLA I (А, В, С) и II (DR, DQ) класса .

2.2.5. Инструментальные методы Ультразвуковое исследование органов малого таза Ультразвуковое исследование проводили используя ультразвуковые сканеры «Samsung Medisson X6» и "Aloka-SSD-630" с трансвагинальными датчикоми 5 МГц .

Женщина находилась в положении лежа на спине, мочевой пузырь предварительно опорожнен. С целью соблюдения правил антисептики вагинальный датчик помещался в презерватив, содержащий гель .

Изображения исследуемых органов, расположенных в малом тазу женщины получали путем изменения угла сканирования и поступательными движениями датчика (при осмотре глубоко лежащих органов), а также его вращениями вокруг оси на 360. Полученные эхограммы распечатывались с помощью видеопринтеров UP-987 MD и SSZ-300, на фотопленке UPP-11 0S фирмы Sony .

Ультразвуковая оценка внутренних гениталий производилась по схеме, по ниже перечисленным параметрам:

- Размеры и положение тела матки, состояние и позиция шейки, соотношение, форма, контуры, толщина стенок;

- Состояние миометрия, его эхогенность, однородность, наличие включений, оценка соотношения плотности эндометрия и миометрия;

- Наличие миоматозных узлов, их локализация, количество, размеры, наличие гиперплазированных участков миометрия или фиброза ткани, а также проводимости выявленных образований;

- Имеются ли кистозные образования в толще миометрия, характер их локализации, удаленность от базального слоя эндометрия;

- Состояние и ширину М-эхо, соответствие эндометрия фазе менструального цикла, наличие в полости матки образований, гиперплазии или атрофии эндометрия, оценка их эхоструктуры;

- Характер контуров базального слоя эндометрия, наличие дефектов, неровностей, ниш;

- Определение размеров яичников, их положения, наличие и размер фолликулов и образований, характер содержимого выявленных образований;

- Визуализация состояния маточных труб, наличия патологических образований в проекции придатков;

- Оценка ультразвуковых признаков наличия свободной жидкости в брюшной полости и позадиматочном пространстве, а также осмотр близлежащей брюшины .

2.2.6. Статистическое моделирование доклинического прогнозирования климактерического синдрома Спрогнозировать развитие КС и дать рекомендации по профилактике развития его возможно, применив методы математической статистики .

С этой целью, с включением вопросов, касающихся всех периодов жизни женщины и всех сфер деятельности (анамнестических, социальнопсихологических и других данных), разработали протокол-анкету (см .

приложение 1), включающую в себя 325 переменных; все признаки оценивались обследуемыми .

При обработке данных использовали как однофакторный дисперсионный анализ, так и методы многомерного анализа (множественный регрессионный, дискриминантный, логлинейный) .

Однофакторный дисперсионный анализ. С целью изучения вида распределения, оценки его на нормальность, обнаружения грубых ошибок кодирования и локализации выборок с помощью компьютерной программы вычислили и построили частотные гистограммы показателей в рассматриваемых группах и вычислили статистические оценки средних величин и дисперсии .

Логлинейный анализ - эффективный метод многомерного моделирования по таблицам сопряженности. Он обеспечивает установление связи и значимости связей между признаками с учетом их взаимодействия;

определение степени влияния входных факторов на выходные результирующие признаки-отклики, прогнозирование ожидаемых частот наблюдений при определенных сочетаниях уровней факторов .

Для сравнения средних значений показателей в изучаемых выборках выявления влияния профессиональных, социальных и других факторов на характер изменений психологических, функциональных, гормональных и иммунологических показателей у женщин с нормальным течением климактерия и с проявлениями КС использовали метод однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), позволяющий выявлять влияние одного группировочного показателя на количественную переменную, с использованием параметрического F-критерия, который представляет собой отношение средних межгрупповых и внутригрупповых сумм квадратов .

Cредние значения показателей в сравниваемых группах считаются значимо различающимися, если р0,05 .

На основании результатов однофакторного дисперсионного анализа рассчитывали факторную долю вариабельности – долю вклада (в процентах) анализируемого фактора в общую дисперсию показателей в объединенной группе больных.

Она вычисляется как отношение межгрупповой дисперсии к общей дисперсии по формуле:

Процент вклада = межгрупповая дисперсия 100% общая дисперсия Чем больше процент вклада, тем больше отличаются средние значения показателей в рассматриваемых группах .

Таким способом выявляются психологические, функциональные, эндокринные и другие показатели женщин с проявлениями КС, на которые более существенно повлиял изучаемый "внешний фактор" (т.е .

профессиональные, социальные и другие факторы) .

Корреляционный анализ использовали для установления тесноты и достоверности статистической связи между парами изучаемых признаков. В исследовании использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена, отражающий статистическую связь между двумя параметрами, выраженными по степени предпочтительности коэффициента корреляции Пирсона, оценивающий направление, силу и значимость линейной связи между всеми переменными базы данных попарно .

Дискриминантный анализ – это метод многомерной статистики, применяющийся для решения задач классификации (распознавания образов) и позволяющий отнести объект с определенным набором признаков (симптомов) к одному из предопределенных классов. Метод применяется для решения многих медико-биологических задач. В медицине дискриминантный анализ используется для решения прогностических, экспертных задач, а также задач профотбора, выбора методов и схем лечения .

Применение данных видов анализа определяет возможность прогнозирования развития перименопаузальных расстройств у женщин этой возрастной группы отдельно по анамнестическим данным и результатам дополнительных методов исследования .

Вероятность развития этих нарушений выражали через интегративный показатель – каноническую линейную дискриминантную функцию. Этот показатель оценивали по степени вероятности развития КС .

Интерпретация полученных данных: при значениях более 0,6 вероятность развития КС низкая; при показателях от 0,6 до 0 - вероятность развития КС средняя; при значениях меньше 0 - риск проявления КС высокий .

2.3. Методы лечения перименопаузальных расстройств

–  –  –

- заместительной гормональной терапии (препараты Климонорм и Фемостон) в лечении КС .

Транскраниальная электростимуляция стволовых структур мозга .

ТЭС-терапия выполнялась по соответствующей методике. Перед первой процедурой с женщиной проводили беседу, где рассказывали о методе, о его преимуществах и безопасности. Процедуру выполняли с использованием электростимулятора «Трансаир» стационарного полипрограммного, разработанного и созданного в Центре ТЭС Института физиологии имени И.П. Павлова под руководством профессора В.П .

Лебедева (приложение 17) .

На кожные покровы головы женщины на смоченные водой фланелевые прокладки накладывали фронтальные и бимастоидальные электроды .

Применяли сочетание постоянного и импульсного тока в соотношении 1,5 – 2:1, а также частотную модуляцию. Индивидуально для каждой женщины подбиралась сила тока по субъективному ощущению влияния в месте наложения электродов. Ощущения влияния тока проявлялись в виде легкого покалывания или вибрации, но не вызывающие ощущения дискомфорта .

При возникновении такового это обстоятельство являлось показанием к снижению силы тока, а при ослаблении ощущений легкого покалывания или вибрации являлось показанием необходимости медленного увеличения силы тока .

С целью ознакомления и адаптации к действию аппарата продолжительность первого сеанса была 20 минут, а последующие проводились в течение 30 минут, сеансы осуществлялись ежедневно. На курс требовалось от 5 до 10 процедур в зависимости от остановки кровотечения или профилактики рецидива .

Применение антидепрессантого препарата из группы бензодиазепиновых транквилизаторов В лечении КС использовали препарат антидепрессант из группы бензодиазепиновых транквилизаторов с обратным захватом серотонина Грандаксин (тофизопам) фармацевтического завода «Эгис» (Венгрия), который улучшает вариабельность сердечного ритма и устраняет вегетативные нарушения. Грандаксин не вызывает поведенческой токсичности, обладает выраженной вегетокорригирующей активностью, оказывает селективное анксиолитическое действие. Следует отметить, что метаболиты грандаксина не обладают фармакологической активностью и не накапливаюся. Период полувыведения препарата равен 8 часам .

Подбор дозы препарата был индивидуальным в зависимости от состояния пациенток (100-300 мг в сутки), принимался препарат двухмесячными курсами с перерывами на 3 недели в течение года .

Использование фитоэстрогенных препаратов

«Менорил плюс» - это препарат российской компании «Акрихин», который содержит в своем составе изофлавоны из группы биофлавоноидов (вещества растительного происхождения или их синтетические аналоги, проявляющие эффекты, аналогичные действию эстрогенов женского организма, в условиях недостатка выработки собственных эстрогенов) .

Препарат, помимо изофлавона генистеина, содержит ресвератрол, витамины Д и К назначался женщинам по 1 капсуле 2 раза в день в течение 1 месяца .

Комплексный гомеопатический препарат Ременс, разработанный «Рихард Биттнер ГмбХ» (Австрия), имеет в своем составе гомеопатические компоненты: сангвинария, цимицифуга, аристолохия, сепиа, лохезис. На фоне приема препарата улучшается обмен в диэнцефальных структурах мозга и нормализуется функция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Назначался женщинам по 15-25 капель 3 раза в день за 30 мин до еды в течение месяца .

Заместительная гормональная терапия Для коррекции проявлений КС применяли препараты заместительной гормональной терапии Климонорм и Фемостон .

Препарат Климонорм выпускается фирмой «Shering AG/ Jenapharm»

(Германия). В упаковке 21 таблетка (9 желтых, содержащих эстрадиола валерат по 2 мг и 12 коричневых, содержащих эстрадиола валерат 2 мг и левоноргестрел 0,15 мг. Курс терапии составлял от 1 до 6 месяцев .

Препарат Фемостон производит фирма «Solvay Pharma» (Франция). В упаковке 28 таблеток, из которых 14 содержали эстрадиол по 2 мг и 14 – эстрадиол 2 мг с дидрогестероном 10 мг. Курс терапии составлял от 1 до 6 месяцев .

Электростимуляция шейки матки (ЭСШМ) Электростимуляцию шейки матки осуществляли аппаратом С.Н .

Давыдова и В.И. Оганджанянца (1974). Импульсный ток к шейке матки подводили используя двухполюсный электрод в виде заключенного в полихлорвиниловую трубку цилиндра длиной 150 мм, диаметром 2 мм. На касающемся шейки матки и свободном от полихлорвиниловой трубки конце цилиндра находились 2 металлических изолированных друг от друга кольца, шириной 3 мм и наружным диаметром 3,5 – 5 мм .

Пациентку для осуществления процедуры размещали в гинекологическом кресле, шейку матки обнажали зеркалами Куско .

Электрод, обработанный хлоргексидином или спиртом вводили в цервикальный канал. Фиксировали электрод во влагалище с использованием ватного тампона .

Женщинам проводилось по 5 – 6 процедур ЭСШМ ежедневно и их продолжительность составляла по 10 минут .

2.4. Методы сбора, хранения и статистическая обработка результатов Для получения математико-статистической информации по данным обследования проведена двухэтапная работа: на первом этапе осуществлялся сбор информации и формировалась база данных, на втором этапе осуществлялась собственно математико-статистическая обработка массива данных .

Статистическую обработку материала выполняли с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (SPSS v. 9.0) .

Обработка полученных результатов производилась с использованием методов статистики.

Для каждой группы (выборки) рассчитывались следующие показатели:

Объем выборки (n);

–  –  –

определяли по таблицам квантилей распределения соответствующих статистических критериев .

Различия считали статистически достоверными, если полученная в результате расчетов вероятность нулевой гипотезы (р) не превышала 0,05, что является общепринятым для статистической оценки различий при медико-биологических исследованиях. В случаях, когда значение вероятности ошибки находилось в диапазоне от 0,05 до 0,10, указывали на наличие тенденции .

ГЛАВА 3. КОМПЛЕКСНОЕ МНОГОМЕРНОЕ

БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН С

ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ .

Изучение заболеваемости женщин выявило, что нарушения в гинекологическом статусе, так же, как и большинство нарушений функции других органов и систем организма, относятся к психосоматическим заболеваниям, развитие которых связано с эмоциями отрицательного характера, следствием длительности которых является психоэмоциональное напряжение .

Поэтому практический интерес к проблеме изучения причин развития перименопаузальных расстройств и оказания помощи женщинам с различными проявлениями этих расстройств не утратил своего значения и в настоящее время. В связи с этим нами проведено изучение факторов, способствующих возникновению психоэмоционального напряжения у женщин и влияющих на развитие перименопаузальных расстройств .

3.1. Значение психоэмоционального фактора в генезе перименопаузальных расстройств .

Значение нервного фактора в патогенезе различных гинекологических заболеваний (аменореи, миомы матки и др.) признается многими авторами .

Доказано значение психического фактора в патогенезе некоторых гинекологических заболеваний (аменорея, миома матки, мастопатия и др.) (Любан-Плоцца Б. и др., 1996, 2001; Кулагина Н.В., 2008). В исследовании Т.М. Дондукова и Е.И. Кац (1980) обращено внимание на хронологическое совпадение психотравмирующей ситуации с возникновением такого гинекологического заболевания, как аменорея военного времени .

Между тем конфликтная ситуация не всегда играет патогенную роль, и только развитие психосоматических нарушений может свидетельствовать о длительных отрицательных эмоциях, переживаемых данной конкретной личностью в условиях значимой психотравмирующей ситуации. В связи с изложенным представляется целесообразным в начале выявить наличие психосоматических нарушений у женщин с перименопаузальными расстройствами .

При исследовании исходили из тех представлений, что в развитии психосоматических нарушений участвуют, по крайней мере, три фактора:

а) психологические характер личности женщины и ее нервной системы;

б) характер стресса (длительность его воздействия и значимость для личности женщины);

в) характер реагирования женщины на психотравмирующую ситуацию. Для выявления психосоматических нарушений у женщин с перименопаузальными расстройствами использовали клиникопсихологические методы исследования, которые способствуют объективному его выявлению и отражают степень его выраженности .

3.1.1. Характерологические особенности личности женщин перименопаузального возраста .

У 416 женщин разного возраста с проявлениями КС и у 138 женщин с нормальным течением перименопаузы оценивали психологическое состояние с помощью методики Айзенка (см. 2.2.3.9). При этом выявили некоторые характерологические особенности личности у женщин с патологическим течением климактерия. Так у 300 (72,1%) женщин преобладали интровертированные черты характера (направленные внутрь), а у 253 (60,8%) женщин наблюдали нейротизм (эмоциональную лабильность) (табл. 3) .

Из таблицы 3 следует, что интровертированный тип личности достоверно чаще встречался в группе женщин в возрасте от 46 до 50 лет (2=58,90; p0,001); у них же чаще, чем в остальных возрастных группах, имелась эмоциональная лабильность (2=36,78; p0,001) .

–  –  –

В группе женщин в возрасте 41-45 лет чаще отмечалось эмоционально стабильное состояние, несмотря на имеющиеся проявления климактерического синдрома (2=45,70; p0,001). Женщины с эктравертированными чертами и промежуточным типом чаще встречались в возрастной группе 51-55 лет (p0,001) .

Среди женщин контрольной группы (табл. 4) преобладали экстраверты, численность которых составила 96 (69,5%) женщин из 138 обследованных. Кроме того, у 86 (62,3%) женщин контрольной группы отмечалось эмоциональностабильное состояние центральной нервной системы .

Из таблицы 4 следует, что характерологические особенности у женщин с нормальным течением перименопаузального периода представлены одинаково часто в разных возрастных группах по всем обследуемым показателям (p0,10) .

–  –  –

В основной группе женщин с КС среди “экстравертов” проявлений нейротизма было больше (14,95+0,35), чем женщин с интроверсией (8,06 +0,24) (р0,001). Также у женщин с КС выявили некоторые особенности характера: самолюбие, дисциплинированность, честность, у них высоко развито чувство долга, они требовательны к окружающим, нетерпимы к ассоциальным проявлениям, но при этом занимают пассивную позицию .

Кроме того они импрессивны, мнительны, принятие решений у них сопровождается частыми сомнениями, склонны к быстрому переключению внимания. Они не шли на открытые конфликты, длительно переживали “в себе” создавшуюся конфликтную ситуацию, не желая принимать радикальные решения в силу хорошего воспитания или из-за нежелания вступать в конфликты .

Большинство женщин полагали, что обладают добрым характером, незлопамятны, считали себя коммуникабельными. Желание общения у них часто сменялась замкнутостью. В нашей работе 270 (65,0%) женщин скрывали свои переживания от близких по разным мотивам: боязни быть неправильно понятыми, стыдливости, убежденности в безразличии к их переживаниям со стороны других лиц. Они находились в состоянии постоянного эмоционального напряжения, у них возникали затруднения мыслительных процессов, а также трудности выхода из конфликтных ситуаций, они постоянно испытывали чувство тревоги и беспокойства .

Кроме того, следует отметить, что у обследованных женщин с интровертированными и экстравертированными чертами характера не выявили существенных различий в возрасте начала проявлений перименопаузальных расстройств .

Таким образом в исследовании, среди женщин с проявлениями КС преобладали лица с интровертированными характерологическими особенностями и повышенной эмоциональной лабильностью со склонностью к нейротизму .

3.1.2. Характеристика психотравмирующих факторов у женщин с перименопаузальными расстройствами .

3.1.2.1. Возраст как психотравмирующий фактор перименопаузальных расстройств .

Согласно выражению Павлова И.П. (1929), возраст человека - это накопление отрицательных эмоций, их острое восприятие на фоне нарушения тормозных процессов в коре головного мозга в случае изменения функционирования половых желез и уровня половых гормонов в организме .

При обследовании 416 женщин с КС установили, что возраст начала первых проявлений варьировал от 40 до 55 лет. Наиболее часто он соответствовал 46-50 годам (табл. 5). Именно в этот период жизни 348 (59,6%) женщин основной группы отмечали появление первых симптомов КС, что позволило характеризовать данный интервал как “критический” срок проявления КС .

–  –  –

Таким образом, кроме того, что сами возрастные сдвиги в нейроэндокринной системе женщины в процессе угасания функций половой системы способствовали развитию КС, осознание происходящего увядания организма становилось для женщин с КС психотравмирующим фактором и способствовало накоплению переживаний, повышению тревожности и угнетенности, приводящих к смене жизненных стереотипов .

–  –  –

В результате исследования 36 (47,4%) женщин из 76 (18,3%) с нерегулярным характером или отсутствием половой жизни указывали на наличие у них периодического либидо. Но при этом случайные половые связи не давали длительного удовлетворения и сопровождались страхом заболеть венерическим заболеванием. Таким образом, у этой группы женщин отсутствие или нерегулярная половая жизнь не всегда играла психоседативную роль .

В группе женщин с КС негативное отношение к половой жизни было у 11,5% женщин. Женщины, живущие регулярной половой жизнью, удовлетворены ею только в 14,4% случаев, фригидность отмечали 37,5%, аноргазмию 10,6%. Следовательно, у 59,6% женщин основной группы

–  –  –

Анализ причин аноргазмии выявил, что у 44,5% женщин это связано с подавлением чувственного компонента. Причинными факторами являлись неумелость мужа в проведении полового акта, отсутствие комфорта, усталость, импотенция мужа. У 33,3% женщин имел место негативизм личностного характера на фоне измены мужа, вызванный его алкогольным опьянением, случайными связями. А у 22,2% женщин отмечалось сочетанное торможение помимо чувственного и личностного компонента .

У 42 (87,5%) женщин отрицательное отношение к половой жизни вызвано с пристрастием мужей к алкоголю, у 3 (6,25%) женщин с плохим самочувствием в результате тяжелого заболевания и еще у 3 (6,25%) пациенток в связи с постоянными, в течение длительного времени (10-20 лет), упреками мужа по поводу первичного бесплодия .

Анализ применения методов контрацепции показал, что ее использовали всего 140 (41,2%) женщин из 340 живущих половой жизнью в браке, при этом внутриматочной спиралью пользовались 16 (11,4%) женщин, прерванным половым актом – 72 (51,4%), презервативом и прерванным половым актом – 40 (28,6%), местными спермицидами и спринцеванием – 12 (8,6%). Следовательно, женщины основной группы в течение длительного времени испытывали страх перед возможностью забеременеть .

Кроме того, из не предохранявшихся от беременности женщин у 28 были перевязаны или удалены маточные трубы, у 20 - имело место первичное бесплодие и еще у 16 - вторичное. Следовательно, у этой категории женщин основной группы тоже присутствовала психотравмирующая ситуация, но связана с отсутствием и невозможностью беременности, что также вело к угасанию полового чувства .

Следовательно различные нарушения половой функции были у 354 (85,0%) обследованных женщин с климактерическим синдромом. В тех случаях, когда половая жизнь сопровождалась приятными ощущениями, при наличии или отсутствии либидо или оргазма, она имела психоседативную роль для женщины. У большинства женщин нарушение половой функции было психотравмирующим фактором, воздействующим длительно время и приводящим к невротизации женщин .

Различные длительные нарушения половой функции в виде полового воздержания при наличии потребности, отрицательное отношение к половой жизни, аноргазмия а также другие причины способствовали возникновению дисбаланса в регуляторных механизмах и к парадоксальным реакциям со стороны половых органов у женщины, что отражалось и могло приводить к развитию перименопаузальных нарушений .

3.1.2.3. Особенности детородной функции у женщин с климактерическим синдромом .

При анализе детородной функции установили, что у 396 (95,2%) женщин из 416 обследованных с климактерическим синдромом было 1540 беременностей, а 20 (4,8%) пациенток были с первичным бесплодием. На одну женщину приходилось 3,9 беременности .

Исходы беременностей у женщин с КС отражены в таблице 9, из чего следует, что у 352 (84,6%) женщин было 564 беременности, которые закончились срочными родами (36,6%) или преждевременными родами (1,3%). Первородящие составили 49,4% из всех родивших, а повторнородящие – 50,6% (двое родов имели 40,2% женщин, трое - 6,9%, четверо - 2,3% и шестеро - 1,2%). На одну женщину в среднем отмечалось 1,4 родов, что является показателем низкого уровня рождаемости .

–  –  –

Из таблицы 9 следует, что у 320 (76,9%) женщин 876 беременностей закончилось медицинским абортом (56,9%), у 48 – самопроизвольным выкидышем (3,1%) и у 32 – внематочной беременностью (2,1%). На одну женщину в среднем приходилось 2,7 аборта, при этом один аборт имели 36,2 % женщин, два и более 63,8% .

Таким образом, в результате исследования выявлено, что детородная функция женщин с КС характеризовалась низкой рождаемостью, большой частотой медицинских абортов и наличием у каждой 6-7 женщины первичного или вторичного бесплодия .

–  –  –

Источником постоянных отрицательных эмоций являлись напряженные взаимоотношения с мужем, прежде всего с его пристрастием к алкоголю (41,3%). Одна треть женщин (28,9%) считали, что муж невнимателен к ним, часто ревновали мужей или сами испытывали чувство ревности .

Серьезными психотравмирующими факторами (25,9%) являлись инвалидизирующие травмы, тяжелые болезни и смерть близких людей, операции и/или неизлечимые болезни мужа. Очень часто (31,7%) источником отрицательных женских эмоций являлись дети в связи с их неудачным замужеством, разводом, пристрастием к алкоголю, хулиганством, плохой учебой и др. У 27,9% женщин была неудовлетворенность социально-бытовыми условиями, у 7,7% имелись различные отрицательные эмоции по решению квартирного вопроса .

Исследование психотравмирующих ситуаций в разных возрастных группах женщин с КС показало, что частота их встречаемости по максимально отличающимся признакам имела особенности. Так частота такой психотравмирующей ситуации, как пристрастие мужей к алкоголю, в возрастной группе 46-50 лет была достоверно ниже (p0,001) по сравнению с возрастными группами 41-45 лет и 51-55 лет. Такие психотравмирующие ситуации, как неприятности, связанные с детьми, ревность со стороны мужа, обоюдная ревность, отсутствие детей (бесплодие), обследование и лечение венерического заболевания, решение квартирного вопроса, конфликты на работе, неудовлетворенность социально-бытовыми условиями, достоверно чаще (p0,001) встречались в возрастной группе 41-45 лет. В этой же группе достоверно чаще отмечались такие психотравмирующие ситуации, как конфликты с соседями (p0,01) и ревность со стороны самой женщины (p0,05). Прочие психотравмирующие ситуации (тяжелые болезни или смерть родственников, конфликты с родственниками, собственная болезнь, одиночество) достоверно чаще (p0,001) отмечались в возрастной группе 51лет по сравнению с другими возрастными группами .

Что касается влияния психотравмирующих ситуаций на женщин в группе с нормальным течением перименопаузы, то таковые ситуации были лишь у 44 (31,9%) женщин всех возрастных групп (табл. 11). При этом большинство психотравмирующих ситуаций отмечалось в группах 41-45 лет и 46-50 лет .

Таблица 11 Характеристика психотравмирующих ситуаций у женщин с нормальным течением перименопаузы (n=138)

–  –  –

При этом психотравмирующие ситуации были, в основном, однофакторного характера. Кроме того, большинство женщин контрольной группы обладали эмоционально стабильным состоянием центральной нервной системы, что позволяло им компенсировать влияние стрессоров и психотравмирующих ситуаций .



Pages:   || 2 | 3 |

Похожие работы:

«Министерство сельского хозяйства Российской Федерации ФГБОУ ВО "Красноярский государственный аграрный университет" И.Я. Строганова КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА Методические указания Электронное издание Красноярск 2017 Рецензент В.А. Колесников, д-р биол. наук, проф. каф. внутренних незаразных болезней, акушерства и физиологии с....»

«Общество и коллективная травма: Семинар Питера Келлермана Т. В. Гой, П. П. Горностай, Е. В. Кистаева В психодраматической жизни Киева начало лета 2005 года ознаменовалось приездом известного специалиста психодрамы, ученика Зерки Морено Питера Феликса Келлермана из Иерусалима (Израиль). Питер Келлерман – клинический психолог, п...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФАРМАКОПЕЙНАЯ СТАТЬЯ Пижмы обыкновенной цветки ФС.2.5.0031.15 Tanaceti vulgaris flores Взамен ГФ XI, вып. 2, ст. 11 Собранные в начале цветения и высушенные соцветия (цветки) многолетнего дикорастущего травянистого растения пижмы обыкнов...»

«КЛІНІЧНА ТА ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА МЕДИЦИНА © Дегтярь А. В. УДК 616.728-089.843-089.165 Дегтярь А. В. РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР АНТИСЕПТИКОВ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ ПРИ РЕВИЗИОННОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ГУ "Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины" (г. Днепр) degtiar1@ya.ru Данная...»

«автор: А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я [A­Z] [0­9] книга: А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я [A­Z] [0­9] серия: А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я [A­Z] [0­9] Главная Жанры Контакты TheLib.Ru " Научная фантастика " Брэдбери Рэй Д...»

«Основные факты о раке щитовидной железы www.thyca.org ThyCa: Thyroid Cancer Survivors’ Association, Inc. (Ассоциация поддержки больных раком щитовидной железы) Tелефон: 1-877-588-7904 (бесплатно) Факс: 1-630-604-6078 Электронная почта: thyca@thyca.org Скачайте брошюру БЕСПЛАТНО на сайте www.thyca.org...»

«1 Цель практики закрепление теоретических знаний, развитие практических умений и навыков при подготовке квалифицированного врача клинической лабораторной диагностики, обладающего системой универсальных и профессиональных к...»

«"Заболевания предстательной железы в вопросах и ответах, их профилактика и правила подготовки к исследованиям", автор-составитель Н.В. Ржевская НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ "ЗДОРОВЬЕ" "ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ МУЖСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕ...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УНИВЕРСИТЕТ ИТМО РАСЧЕТ И ОПТИМАЛЬНОЕ ПРОЕКТИРОВАНИЕ РАСШИРИТЕЛЬНЫХ МАШИН ОБЪЁМНОГО И ДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ Учебное пособие Санкт-Петербург УДК 621.51/52 Расчт и оптимальное проектиро...»

«ДОМАШЕНКО МАКСИМ АЛЕКСЕЕВИЧ ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Специальность 14.00.13 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2006 Работа выполнена в Государственном учреждении Научноисследовательском институте неврологии Российской академии медицинских...»

«НИКОЛАЕВ Кирилл Станиславович ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН 14.01.12-онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Заслуженный деятель науки...»

«ИЗМЕРЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ДЫХАНИЯ ДАТЧИКОМ ВОЗДУШНЫХ ПОТОКОВ УДК 681.02 ИЗМЕРЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ДЫХАНИЯ ДАТЧИКОМ ВОЗДУШНЫХ ПОТОКОВ А.Ю. Кормилицын, С.И. Ханков, В.И. Скорубский Рассматриваются задачи анализа и и...»

«Архангельская областная научная библиотека им. Н.А. Добролюбова Обязательный экземпляр – 2005 Каталог изданий, поступивших в Архангельскую областную научную библиотеку им. Н.А. Добролюбова в 2005 году Архангельск ББК 91 УДК...»

«НАУЧНАЯ ДИСКУССИЯ: ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ Сборник статей по материалам LIV международной научно-практической конференции № 10 (40) Октябрь 2016 г . Издается с мая 2012 года Москва УДК 61 ББК 5 Н 34 Ответственный редактор: Красовская Н.Р. Н 34 Научная дискуссия: во...»

«ПЕДИАТРИЯ Учебник для медицинских вузов Под редакцией Н. П. Шабалова 2-е издание, исправленное Рекомендовано Департаментом образовательных медицинских угреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации в кагестве угебника для студентов медицинских вузов Санкт-Петербург СпецЛит УДК 611 616 П24 Авторы: В. Г. А...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ "БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" СТУДЕНЧЕСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ И ФАРМАЦИИ – 2015 ПРОГРАММА 69-й Научно...»

«МАСТИТ Мастит – воспаление паренхимы и интерстиции молочной железы. Острый мастит встречается в 80-85% всех случаев у кормящих женщин в послеродовом периоде (лактационный мастит), в 10-15% – у некормящих женщин и лишь в 0,5-1% случаев – у беременных. Частота возникновения послеродовых...»

«ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком молочной железы Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России Москва 2014 Рак молочной железы (РМЖ) – наиболее частое злокачественное...»

«ФОРУМ МЕДИЦИНА КРАСОТЫ официальный каталог 14-16 сентября 2011 Екатеринбург 4 СОДЕРЖАНИЕ 6 ПРИВЕТСТВИЕ 8 ФОРУМ “МЕДИЦИНА КРАСОТЫ” 11 КОНФЕРЕНЦИИ, НАУЧНЫЕ ПРОГРАММЫ СОДЕРЖАНИЕ 12 Программа для руководителей 14 Анти-эйдж конференция 16 Косметологическая сессия 26 СПА-ко...»

«ФГБОУ ВО "Дальневосточный государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России) Московский научно-исследовательский онкологический институт (МНИОИ) имени П....»

«Клиническая онкогематология 2010, № 3, С.284–288. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ КАК СЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ ВСАСЫВАНИЯ ЖЕЛЕЗА ПРИ ЦЕЛИАКИИ Л.Б. Филатов, В.Б. Берман Екатеринбургский Консультативно-Диагностический Центр г. Екатеринбург Проведённые в конце ХХ – начале ХХI века исследования су...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА Факультет высшего сестринского образования и психолого-социальной рабо...»





















 
2018 www.new.pdfm.ru - «Бесплатная электронная библиотека - собрание документов»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.