WWW.NEW.PDFM.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Собрание документов
 

«16. Шептулин, А. А. Функциональная абдоминальная боль / А. А. Шептулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2004. – Т. 14, № 5. – С. 9–13. 17. ...»

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК № 1 (49) 2013 Том 7

15. Смулевич, А. Б. Депрессии в общемедицинской практике / А. Б. Смулевич. – М.: Медицина, 2000. – 160 с .

16. Шептулин, А. А. Функциональная абдоминальная боль / А. А. Шептулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2004. – Т. 14, № 5. – С. 9–13 .

17. Шкроб, Е. О. Абдоминалгический синдром нейрогенной природы (вопросы клиники, патогенеза, лечения): дис.... канд. мед. наук / Е. О. Шкроб. – М., 1991. – 130 с .

18. Ягубов, В. А. и др. Спондилогенные абдоминалгии / В. А. Ягубов и др. // Альтернативная медицина. – 2008. – № 1 .

19. Яковенко, Э. П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии / Э. П. Яковенко // Лечащий врач. – 2001. – № 5–6 .

20. Creed, F. Functional abdominal pain, psychiatric illness, and life events / F. Creed, T. Craig, R. Farmer // Gut. – 1988. – № 29 (2). – P. 235–242 .

21. Forbes, D. Abdominal pain in childhood / D. Forbes // Aust Fam Physician. – 1994. – № 23 (3). – P. 347–348;

351; 354–357 .

22. Jenkins, P. L. Psychogenic abdominal pain / P. L. Jenkins //Gen. Hosp. Psychiatry. – 1991. – № 13 (1). – P. 27–30 .

23. Loizeau, E. Clinical problem: painful abdomen / E. Loizeau // Rev. Med. Suisse Romande. – 1995. – № 115 (4). – P. 303–305 .

24. Psychogenic disorders in neurology: frequency and clinical spectrum / Lempert T., Dietrich M., Huppert D., et al. // Acta Neurol. Scand. – 1990. – № 82 (5). – P. 335–340 .



25. Silverberg, M. Chronic abdominal pain in adolescent / M. Silverberg // Pediatr Ann. – 1991. – № 20 (4). – P. 179–185 .

26. The diagnostic difficulties of abdominal pain / H. Britt, C. Bridges-Webb, G. P. Sayer, et al. // Aust Fam Physician. – 1994. – № 23 (3). – P. 375–377; 380–381 .

СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

В. В. Мирошникова, А. А. Саранов, А. С. Аракелян, В. А. Рыбак Кафедра неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики Рассеянный склероз (РС) относится к чис- По данным ВОЗ, среди неврологических лу достаточно распространенных органических заболеваний РС является одной из основных заболеваний нервной системы, которое преиму- причин стойкой инвалидизации лиц молодого щественно поражает лиц молодого, трудоспо- возраста [5]. В связи с выше указанными присобного возраста. Только в России насчиты- чинами вопросы лечения РС являются чрезвается более 150 тыс. таких больных. вычайно актуальными .

Распространенность РС в большинстве РС – аутоиммунное заболевание, осс<

–  –  –

бенно важен тот факт, что повреждение аксо- выздоровлению. Это так называемые иммунов начинается уже в начальной стадии болез- номодулирующие средства. Они хорошо зарени, что диктует необходимость проведения комендовали себя в клинической практике, явранней активной терапии РС. ляясь эффективными и безопасными при длиКаскад патологических изменений при РС тельном, многолетнем применении [16] .

начинается не в ЦНС, а на периферии. Основ- В настоящее время доказана эффективной гипотезой иммунопатогенеза РС является ность 6 препаратов, воздействующих на аутоположение об активном проникновении через иммунные процессы при РС. Они относятся к поврежденный гематоэнцефалический барьер 4 различным классам: интерфероны бета – (ГЭБ) в ткань мозга Т-лимфоцитов, сенсиби- интерферон бета-1b (бетаферон, экставиа, ронлизированных к антигенам собственного мие- бетал, инфибета), интерферон бета-1а (аволина, главным из которых является основной некс, ребиф, генфаксон), глатирамера ацебелок миелина (ОБМ) .





При этом в развитии тат (копаксон), иммуносупрессор митоксанпатологического процесса важную роль игра- трон (новантрон, онкотрон) и натализумаб ют Т1-лимфоциты, которые при взаимодей- (антегрен,тизабри). Интерфероны бета и гластвии с антигенпредставляющими клетками тирамера ацетат являются препаратами (макрофагами, астроцитами, микроглией) вы- первого ряда [39] .

деляют вещества – провоспалительные цито- Механизмы действия этих средств имеют кины, которые вызывают воспалительную ре- существенные различия .

акцию в головном и спинном мозге. Т2-лимфо- При РС Т-лимфоциты активируются при взациты, напротив, секретируют противовоспали- имодействии с антигеном (АГ) с образованием тельные цитокины и, вероятно, участвуют в тримолекулярного комплекса при условии налипроцессах, происходящих в фазе ремиссии, спо- чия молекул костимуляции, без которых Т-клетсобствуя удалению Т1-лимфоцитов. В резуль- ки становятся анергичными и подвергаются тате взаимодействия активированных Т1-лим- апоптозу. Т-клеточная система распознает анфоцитов с антигенами собственного миелина тигены как короткие белки, которые синтезив головном и спинном мозге развивается вос- руются в самих антигенпредставляющих клетпалительный ответ, что и приводит в конечном ках (главным образом макрофагах) и связысчете к повреждению миелина и аксонов [1–3, ваются с белками главного комплекса гистосовместимости II класса мембран этих клеток В итоге иммунопатогенез РС можно пред- (ГКГ II). Данная трехмерная структура, вклюставить следующим образом: активация чающая Т-клеточный рецептор – АГ-ГКГ II, и аутореактивных Т1-клеток на периферии – называется тримолекулярным комплексом [3, проникновение Т1-клеток в ЦНС – реакти- 32, 38]. Воздействие на это начальное звено павация Т1-клеток аутоантигенами (белками тологических реакций может приостановить миелина) в ЦНС – высвобождение воспали- дальнейшее развитие событий .

тельных цитокинов и других веществ (оксид Копаксон в тримолекулярном комплексе азота, глутамат, матриксные металлопроте- образует более тесную связь с ГКГII, чем азы) в ЦНС – демиелинизация, гибель оли- ОБМ (и, вероятно, другие аутоантигены), выгодендроцитов и аксонов. тесняя его и являясь как бы «ложной мишеТаким образом, РС является не только вос- нью» для активированных Т-лимфоцитов. Кропалительным, но и дегенеративным заболева- ме того, взаимодействие Т-клеток с копаксонием. Исходя из этого, лечение РС должно ном вместо ОБМ в тримолекулярном комплекбыть как противовоспалительным, так и ней- се ведет к пролиферации копаксон-специфичропротективным. ных Т-клеток, способных проникать через ГЭБ .

Постоянное введение препарата вызывает Превентивная (модифицирующая) сдвиг фенотипа копаксон-специфичных клеток терапия В 90-х годах XX века появились превентив- к Т2-типу, являющемуся супрессорным .

Копакные препараты патогенетической направленно- сон-специфичные Т2-лимфоциты проникают сти, которые в значительной мере сокращают через ГЭБ и создают в ЦНС так называемую число обострений РС и замедляют его разви- фоновую супрессию. При взаимодействии с тие, но, к сожалению, не приводят к полному аутоантигенами (ОБМ и другими) они реактиЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК № 1 (49) 2013 Том 7 вируются и выделяют противовоспалительные партата, которое обнаруживается (при МРцитокины – интерлейкины 4 и 10 и фактор не- спектроскопии) как в очагах демиелинизации, кроза опухолей бета. Механизм пролиферации так и в «нормально выглядящем» белом и сеТ2-лимфоцитов, вызванный копаксоном, неиз- ром веществе мозга. Теоретически можно вестен. Так как препарат вводится подкожно, представить 4 возможных механизма поврежто, возможно, дендритные клетки Лангерган- дения аксонов: 1-й – прямая иммунная атака;

са кожи играют роль местных антигенпред- 2-й – «отсроченная травма» вследствие нахожставляющих клеток – при взаимодействии с дения аксонов в воспалительной среде; 3-й – ними копаксона, вероятно, и начинается проли- отсутствие трофической поддержки миелиноферация Т2-лимфоцитов. Кроме того, копаксон вой оболочки; 4-й – первичная аксональная участвует в апоптозе активированных Т1-лим- дегенерация, приводящая к вторичному воспафоцитов, вызывая их анергию [19–21, 27–29, 34, лительному ответу. В настоящее время представляется, что 1-й механизм не имеет никаБета-интерфероны также действуют на кого или имеет малое значение при РС. 2-й дейпериферии, снижая экспрессию ГКГ II, подав- ствует только на ранних стадиях РС, 3-й – на ляя молекулы костимуляции, необходимые для поздних стадиях. Возможность 4-го предстоактивации Т-лимфоцитов, и усиливают апоптоз ит доказать. Однако косвенным подтверждеаутореактивных Т-лимфоцитов, ингибируя ан- нием этого является изменение уровня N-ацетиапоптотический белок FLIP. Важным этапом тиласпартата в тех участках «нормально выгв патогенезе РС является проникновение ак- лядящего» белого вещества, где в дальнейшем тивированных Т-клеток через ГЭБ. Это мно- формируются типичные очаги РС [12] .

гоступенчатый процесс, в начале которого ак- В последние годы получены новые данные, тивированные Т-лимфоциты взаимодействуют которые показали, что в воспалительных очас молекулами адгезии (МА). МА представля- гах РС обнаруживается мозговой нейротрофиют собой белки, находящиеся на поверхности ческий фактор – BDNF (Brain Derived клеток эндотелия сосудов. Под их воздействи- Neurotrophic Factor), участвующий в ремиелием происходит набухание Т-клеток и прикреп- низации и предохраняющий нейроны от гибеление их к эндотелиальным клеткам сосудов. ли. Таким образом, воспалительный процесс не Затем Т-клетки инфильтрируют сосудистую только приводит к аксональному повреждению стенку и секретируют ферменты – матрикс- и потере нейронов, но и включает механизм ные металлопротеазы (ММП), которые разру- «защитной аутоиммунности». По-видимому, в шают ее и обеспечивают проникновение Т-лим- воспалительных очагах РС существует сложфоцитов в ЦНС. Блокирование МА и ММП при- ное взаимодействие между различными медиводит к снижению проницаемости ГЭБ, что пре- аторами. Одни из них оказывают повреждаюпятствует проникновению эффекторных Т-кле- щее действие на ткань мозга, другие же, наток в ЦНС. Такое действие оказывают бета- против, защищают ее. Вероятно, некоторые интерфероны. Механизм действия бета-ин- активированные Т-клетки могут оказывать терферонов 1b и 1а одинаков. Среди других нейропротективное действие [11, 13, 14]. Исследования in vitro, в частности, показали, что направлений их действия наиболее значимым при лечении РС является влияние на реплика- копаксон-специфичные Т2-клетки, выделенные цию вирусов, продукцию цитокинов (подавле- у больных, которые получают копаксон, проние продукции провоспалительного гамма-ин- дуцируют несколько нейротрофических субтерферона и увеличение продукции противовос- станций: фактор роста нерва, нейротрофин-3 и палительного интерлейкина-10). Кроме того, мозговой нейротрофический фактор [14, 45] .

бета-интерфероны подавляют пролиферацию Полученные данные позволили предположить, астроцитов, которая, как полагают, является что копаксон может оказывать нейропротекважным фактором, ограничивающим ремиели- тивное действие. Подобное предположение низацию в очагах РС [3, 7, 20, 31–33, 52]. нашло подтверждение в экспериментальных Как уже отмечалось, при РС достаточно работах на животных. Было показано, что прирано происходит и повреждение аксонов. Это менение препарата замедляет вторичную ней

–  –  –

Ребиф вводится подкожно 3 раза в недеу крыс [24, 34]. Кроме того, на фоне применения Копаксона введение животным цитотокси- лю. Его можно применять в двух дозировческого глутамата не вызывает гибели нейро- ках – 22 мкг и 44 мкг. Назначение препарата нов сетчатки [50]. в меньшей дозе оправдано в дебюте заболеТаким образом, общими направлениями вания. Ребиф показан при РРС и ВПРС с ободействия бета-интерфероны и копаксон обла- стрениями .

Авонекс имеет то преимущество, что вводают лишь на периферии, где оба класса иммуномодулирующих препаратов подавляют дится один раз в неделю внутримышечно по клональную экспансию аутореактивных Т-кле- 30 мкг. Препарат рекомендуется больным с ток и снижают концентрацию провоспалитель- клинически изолированным синдромом и РРС ных цитокинов. Однако достигается это раз- при инвалидизации до 5 баллов .

Копаксон вводится в стандартной дозе личными путями. В остальном точки приложения их действия различны. 20 мг/сут., подкожно, ежедневно. Его рекоменБета-интерфероны, действуя на периферии, дуют больным с инвалидизацией от 0 до 5 балснижают экспрессию ГКГ II, подавляют мо- лов по шкале EDSS .

лекулы костимуляции, усиливая апоптоз ауто- Альтернативной иммуномодулирующей тереактивных Т-клеток. Кроме того, они умень- рапией при РС является применение внутришают проницаемость ГЭБ, снижая экспрессию венного иммуноглобулина (ВВИГ) .

ПрепаМА, ингибируя ММП и препятствуя проникно- раты ВВИГ (октагам, хумаглобин) на 95 % вению Т-клеток в ЦНС. состоят из иммуноглобулина G. Ранее ВВИГ Копаксон также действует на периферии, кон- хорошо зарекомендовали себя при лечении такурируя с ОБМ за связывание с ГКГ II и приво- ких аутоиммунных заболеваний нервной сисдя к сдвигу в сторону Т2-лимфоцитов. На про- темы, как миастения и воспалительные деминицаемость ГЭБ препарат не оказывает влия- елинизирующие полиневропатии. ВВИГ просты ния. Основное действие копаксона происходит в применении, хорошо переносятся, безопасны .

в ЦНС, где копаксон-специфичные Т2-клетки Их преимуществом перед другими средствасоздают «фоновую супрессию» и, встречаясь с ми превентивной терапии при РС является возаутоантигенами, вырабатывают противовоспа- можность использования во время беременнолительные цитокины. Кроме того, выделение сти и лактации. Основными направлениями этими клетками нейротрофических факторов, действия ВВИГ при РС являются: связывание вероятно, оказывает нейропротективное дей- с активированными Т1-клетками и замедление ствие [52]. их пролиферации, что приводит к снижению Исходя из понимания механизма действия уровня провоспалительных цитокинов; регуляиммуномодулирующих препаратов, становят- ция апоптоза Т-клеток; восстановление числа ся понятными основные принципы проведения и способностей супрессорных Т2-клеток; попревентивной терапии. Так как патологический давление комплементобусловленного поврежпроцесс начинается на периферии, приводя к дения миелина; влияние на ремиелинизацию нарушению ГЭБ, задачей терапии является путем уменьшения воспалительных процессов снижение активности этого процесса на началь- в ЦНС, которые препятствуют восстановлению ных стадиях. Кроме того, уже на первых ста- и пролиферации олигодендроцитов и образовадиях болезни начинается аксональное повреж- нию миелина .

дение. В этой связи иммуномодулирующая Следует отметить, что в настоящее время терапия должна начинаться как можно рань- ВВИГ рекомендуется применять как средство ше. Кроме того, применение бета-интерферо- 2-го ряда в превентивной терапии РС, в связи нов поддерживает стабильность ГЭБ, а копак- с тем, что он уступает по эффективности инсон создает в ЦНС фоновую супрессию. По- терферонам бета и копаксону. ВВИГ следует нятно поэтому, что превентивная терапия дол- назначать лишь при непереносимых побочных жна быть длительной и непрерывной. эффектах или неэффективности препаратов Бетаферон вводится подкожно через день в первого ряда, или сопутствующих заболеванидозе 250 мкг. Он показан больным с ремитирую- ях, препятствующих их назначению. Иммунощим (РРС) и вторично-прогрессирующим (ВПРС) глобулин G можно применять в случаях клинитечением РС, протекающим с обострениями. ческой активности РС во время беременности ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК № 1 (49) 2013 Том 7 и лактации, а также в послеродовом периоде с Учитывая развитие патологического процелью предупреждения обострений [9]. цесса при РС, механизм действия иммуномоВ качестве превентивной терапии препарат дулирующих препаратов и данные доказательвводят из расчета 0,2–0,4 г/кг массы тела в ных клинических испытаний, в настоящее вретечение 5 дней, а затем по 0,2–0,4 г/кг каждые мя считается, что превентивную терапию слемесяца. Небольшая частота его введения дует начинать уже при подозрении на это запо сравнению с бета-интерферонами и копак- болевание – при наличии одного клинического соном оказывается предпочтительной для не- эпизода и выявлении очагов демиелинизации которых пациентов. Несколько исследований на МРТ. При ремиттирующем РС эффективпоказали, что применение ВВИГ приводит к ность в отношении снижения частоты обостреснижению частоты обострений РС, в том чис- ний доказана для всех бета-интерферонов, коле послеродовых, на 59 %; уменьшает степень паксона (для интерферонов бета – уровень убеинвалидизации и число активных, контрастиру- дительности доказательств В; для глатирамер емых очагов на МРТ (уровень убедительнос- ацетата – уровень убедительности доказати доказательств В). тельств С) и ВВИГ. Достоверно замедляет Побочными эффектами ВВИГ могут быть: нарастание инвалидизации ребиф в дозе 44 мкг .

головная боль, миалгии, артралгии, озноб, ли- Таким же действием обладают бетаферон и хорадка, высыпания на коже. Однако примене- копаксон. Влияние иммуномодулирующей тение антигистаминных препаратов перед введе- рапии на вторично-прогрессирующий РС мением ВВИГ, а также снижение скорости или нее очевидно, что еще раз подчеркивает необприостановка введения позволяют избежать ходимость раннего ее начала. Бетаферон и реэтих нежелательных явлений. Следует помнить, биф оказывают больший эффект при наличии что применение высоких доз ВВИГ (1 г/кг) мо- обострений. Митоксантрон, как обладающий жет быть осложнено развитием сердечно-сосу- достаточно большим спектром побочных явдистых, почечных и тромбоэмболических ос- лений, видимо, следует назначать при «агресложнений [10, 23]. сивном» течении РС [3, 4, 18, 33, 44, 45] .

Для лечения вторично- и первично-прогрес- Что касается возможности комбинировансирующего РС предложен синтетический ци- ного применения иммуномодулирующих претостатический препарат «Митоксантрон» (но- паратов, то, вероятно, одновременное назнавантрон, онкотрон). Возможность его приме- чение бета-интерферонов и копаксона неценения при РС обусловлена тем, что он снижа- лесообразно: одно из основных направлений ет активность Т1-клеток и повышает актив- действия копаксона – доставка супрессорность Т2-клеток; подавляет повреждение ми- ных Т2-клеток в ЦНС, тогда как бета-интерелина макрофагами; подавляет функцию В-лим- фероны «закрывают» ГЭБ. Одновременное фоцитов и образование антител. Европейское применение копаксона и митоксантрона такмультицентровое исследование действия ми- же невыгодно, так как приведет к тому, что токсантрона при этих формах РС, проведенное митоксантрон уменьшит экспансию копакв 1992 году (MISM), также показало снижение сон-специфичных Т2-клеток .

Напротив, сочастоты обострений и замедление нарастания четанное назначение бета-интерферонов и инвалидизации (уровень убедительности дока- митоксантрона может быть полезным в связи зательств В). с большим подавлением пролиферации аутоПрепарат применялся в дозе 12 мг/м І каж- агрессивных Т-клеток. Вероятна также эфдые 3 месяца в течение 2 лет. Клиническое фективность первоначального назначения улучшение сопровождалось положительной митоксантрона для снижения числа ауторединамикой на МРТ. Однако митоксантрон об- активных Т1-клеток и создания относительладает значительным спектром побочных яв- ного преобладания Т2-клеток и последующелений. К ним относятся: алопеция, тошнота, го назначения копаксона [20]. Однако все эти аменорея, лейкопения, снижение сердечного теоретические представления нуждаются в выброса. Таким образом, потенциальная кар- клиническом подтверждении .

дио- и гематотоксичность ограничивает его Наиболее ответственные вопросы, возника

–  –  –

и когда прекращать, что является показателем состояния. Однако более отчетливая положинеэффективности этого лечения? тельная динамика наблюдалась в группе пациВ настоящее время несомненными показа- ентов, получающих глатирамера ацетат. Это ниями к применению средств превентивной выражалось в том, что более чем у половины терапии являются достоверный РС, ремитти- больных в течение 2 лет не отмечалось ни одрующее течение заболевания (для бетаферо- ного обострения. Степень инвалидизации по на также и вторично-прогрессирующий РС), шкале EDSS в этой группе составляла 2,53, возраст пациента от 18 до 50 лет, негрубая ин- а через 2 года лечения 2,48 (p = 0,002), что яввалидизация (не более 5,5 баллов по шкале ляется отражением эффективности лечения, а EDSS). Прекращать же лечение этими препа- не переходом заболевания во вторично-проратами или заменять их следует при непере- грессирующую форму .

носимых побочных эффектах и в случае неэф- Таким образом, на сегодняшний день, блафективности лечения. Неэффективность пре- годаря многочисленным исследованиям (мнопаратов первого ряда следует оценивать не гоцентровым международным и отечественранее, чем через 1 год курса лечения. Ею счи- ным), подтверждена эффективность препаратов тается наличие не менее чем 1 обострения, и первого ряда в отношении их влияния на частона МРТ головного мозга должно выявляться ту обострений и замедление инвалидизации [9] .

не менее 9 гиперинтенсивных в Т2-режиме Применение иммуномодуляторов первого очагов или не менее 1 очага, накапливающего ряда не у всех пациентов эффективно. Это контраст в режиме Т1. обусловлено целым рядом причин, прежде всеАгрессивным» считается такое течение го – генетическими особенностями различных РС, при котором в течение 1 года у пациента пациентов. Кроме того, применение интерфепроизошло 2 или более инвалидизирующих обо- ронов бета в ряде случаев сопровождается стрений и МРТ выявляет не менее 1 контрас- образованием нейтрализующих антител, снитируемого очага или значительное увеличение жающих биологическую активность препарачисла очагов в Т2-режиме [9]. тов [17, 26, 51]. Значимым фактором недостаПрогнозировать, будет ли какой-либо из точного ответа на терапию является и неполпрепаратов превентивной терапии оказывать ная приверженность лечению из-за боязни инъдействие на данного конкретного больного, екций, «усталости» от постоянного многолетневозможно. При назначении этих препара- него инъекционного введения препарата или нетов необходимо дать больному реалистичес- переносимых побочных явлений [25]. По данкие перспективы, предупредить о возможных ным ВОЗ за 2003 год, 45 % больных перестают побочных эффектах, обучить технике прове- придерживаться режима лечения через 1 год дения инъекций. после начала превентивной терапии [9]. ОтсюНа базе ГБУЗ «ВОКБ № 1» наблюдаются да понятно, что введение в клиническую пракбольных РС, которым проводится превен- тику лекарственных средств для приема внутрь тивная терапия препаратами первого ряда. Из может повысить приверженность терапии .

них получают лечение Копаксоном (Глатира- Одним из таких препаратов, разрешенных мера ацетат) 52 человека (42 женщины и к применению в США (2010), Европе (2011), а теперь и в России (2010), является финголимужчин), средний возраст – 32,7 лет. Среди мод (Гилениа). Препарат является производбольных получающих интерферон -1 (инфиным мириоцина и выделяется из грибка Saria бета, ронбетал) 19 женщин и 9 мужчин, средsinclairii, используемого в традиционном лений возраст которых составляет 44,4 года .

Высокодозированными интерферонами -1 чении травами. Финголимод является модулягенфаксон) лечатся 20 пациентов, средний тором 4 из 5 известных сфингозин-фосфатных возраст – 35,4 лет. 11 пациенток временно пре- рецепторов [3]. Они представлены в разных рвали иммуномодулирующую терапию в свя- тканях, но особенно широко в лимфоцитах, зи с беременностью и периодом грудного клетках центральной и периферической невскармливания. рвной системы. На мембранах лимфоцитов На фоне проводимой терапии во всех груп- финголимод блокирует эти рецепторы, что препах больных отмечалась достоверное умень- пятствует их выходу из регионарных лимфашение количества обострений и стабилизация тических узлов без повреждения лимфоцитов .

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК № 1 (49) 2013 Том 7 Таким образом, количество циркулирующих в – интерфероном бета-1а, вводимым внутримыкрови «аутоагрессивных» Т-клеток уменьша- шечно. Во втором, плацебо-контролируемом ется и степень воспалительных изменений в исследовании оценивалась эффективность двух ЦНС снижается. Кроме того, показано, что доз финголимода – 0,5 и 1,25 мг .

финголимод, будучи липофильным по природе, Эффективность любого препарата, предлапроникает через гематоэнцефалический барь- гаемого для лечения РС, оценивается по трем ер в центральную нервную систему, где дей- параметрам: сокращению частоты обострений, ствует на сфингозин-1 фосфатные рецепторы замедлению нарастания инвалидизации и клеток глии и нейронов [39]. уменьшению активности процесса по данным Так как лимфоциты удерживаются в лим- магнитно-резонансной томографии (МРТ) .

фатических узлах, уровень их в крови снижа- В обоих упомянутых исследованиях покается. Это снижение начинается довольно быс- зано, что финголимод значительно сокращает тро после начала применения финголимода, частоту обострений РС как по сравнению с достигая максимума через 1–2 недели. Одна- интерфероном (на 52 %), так и с плацебо (на ко после отмены препарата через 6–8 недель 54 %). В исследовании TRANSFORMS покачисло лимфоцитов в крови восстанавливается зано, что число обострений, потребовавших практически до нормальных значений. Так, при применения кортикостероидной пульс-терапии применении финголимода в дозе 0,5 мг через без госпитализации, на фоне финголимода сомесяц лечения отмечается снижение лимфо- кратилось на 52 % по сравнению с интерфероцитов на 73 %, а через 3 месяца после прекра- ном, а тяжелых обострений, потребовавших щения приема препарата их содержание в кро- стационарного лечения – на 71 %. Сократилось ви составляет 86 % от исходного уровня. и число пациентов с неполным восстановлениВажным является тот факт, что при приме- ем после очередного обострения. Кроме того, нении финголимода сохраняется иммунная ре- на фоне применения финголимода увеличиваакция в ответ на воздействие новых антигенов ется число пациентов, у которых за время исв виде повышения уровня антител, как зависи- следования не было зафиксировано ни одного мых, так и независимых от Т-клеточного им- обострения .

мунитета. Это связано с тем, что финголимод Исследование FREEDOMS показало, что не замедляет выход эффекторных Т-клеток риск подтвержденного прогрессирования РС памяти, обеспечивающих защиту от инфекций, (нарастания инвалидизации) в течение 3 месяиз лимфоцитов. цев снизился на 30 %, а в течение 6 месяцев – Помимо этого, в эксперименте на животных на 37 % (на фоне приема 0,5 мг препарата) [35– показано, что применение финголимода способ- 38] .

ствует большей сохранности аксонов, что пред- Значительное снижение активности воспаполагает его нейропротективный эффект. Дан- лительного процесса при применении финголиные, полученные in vitro, подтверждают это мода подтверждено данными МРТ. Результапредположение и свидетельствуют о том, что ты двухлетнего исследования FREEDOMS попри длительном применении финголимод может казали, что число новых или увеличивающихоказывать дозозависимый эффект на выживае- ся в размерах очагов в Т2-режиме снизилось мость и дифференцировку олигодендроцитов, на 74 %, а число очагов, накапливающих конспособствуя ремиелинизации и таким образом траст в Т1-режиме (что свидетельствует о предохраняя аксоны от повреждения. Показа- нарушении гематоэнцефалического барьера) – но, что препарат повышает содержание нейро- на 82 %. При этом лучший результат достигатрофического фактора BDNF в культуре нейро- ется при изначальном назначении финголимонов, что также позволяет предположить и пря- да, чем при переходе на него после применемой нейропротективный эффект препарата. ния интерферона [8, 9] .

Клиническая эффективность финголимода Также, оказалось, что у больных, принимавпродемонстрирована в 2 крупных международ- ших финголимод, степень атрофии головного ных рандомизированных исследованиях – мозга была заметно меньшей по сравнению с TRANSFORMS и FREEDOMS. В первом из таковой у пациентов, получавших интерферон

–  –  –

атрофии мозга и у тех пациентов, у которых не дением за пациентом. В случае, если, по кабыло обнаружено выраженных воспалительных ким-либо причинам, пропуск приема препараизменений при проведении МРТ головного моз- та составил более 14 дней, возобновление прига, то есть не отмечалось накопления контрас- ема должно проходить также в условиях стата. Это может отражать прямой нейропротек- ционара с 6-часовым наблюдением .

тивный эффект финголимода [35, 36]. Женщины, принимающие финголимод, долВ проведенных исследованиях была дока- жны использовать надежные методы контразана безопасность длительного приема финго- цепции во все время приема препарата и 2 мелимода: частота нежелательных и серьезных сяца после его завершения, так как на сегоднежелательных явлений не отличалась от та- няшний день неизвестно влияние препарата на ковой в группе плацебо. Число инфекций на фоне плод. Если беременность все же наступает, низкого числа лимфоцитов при приеме препа- применение финголимода следует сразу прерата была сопоставима с плацебо. кратить .

Побочные эффекты были отмечены в Препарат рекомендован только в виде мослучаев при приеме финголимода и у нотерапии и не назначается в комбинации с препри приеме плацебо. паратами первого ряда. В настоящее время Наиболее частыми нежелательными явле- финголимод не показан детям и подросткам .

ниями при использовании финголимода явля- Для пациентов старше 65 лет препарат также ются назофарингит, головная боль, диспноэ, не рекомендуется, так как на сегодня нет дандиарея, тошнота. ных о его безопасности у этой категории больТаким образом, в проведенных исследова- ных. Также не следует назначать финголимод ниях препарат финголимод показал хорошее со- пациентам с текущими злокачественными ноотношение показателей польза/риск при приме- вообразованиями .

нении его у пациентов с ремиттирующим РС В 2010 году в России зарегестрирован предля уменьшения клинических обострений и парат «Натализумаб», относящийся к группе снижения риска прогрессирования инвалидиза- рекомбинантных моноклональных антител к ции. В настоящее время Всероссийским обще- молекулам адгезии. Он был разработан спеством неврологов разработаны специальные циально для лечения РС. Механизм его дейрекомендации по его использованию. ствия заключается в блокировании взаимодейПри назначении финголимода следует от- ствия между молекулами адгезии на поверхдавать предпочтение следующим группам па- ности эндотелиальных клеток, что приводит к циентов: замедлению проникновения лимфоцитов через 1 – в качестве препарата второй линии при ГЭБ. Кроме того натализумаб подавляет аквысокой активности РС, несмотря на терапию тивность Т-лимфоцитов в очагах аксональноинтерферонами бета или глатирамера ацета- го повреждения и снижает возможность возтом; вратного воспаления в очагах .

2 – в качестве препарата первой линии для Натализумаб применяется в виде внутрибольных с «агрессивным» РС; венных инфузий раствора, содержащего 3 – при непереносимости интерферонов бета 300 мг натализумаба, 1 раз в 4 недели. Лечеили глатирамера ацетата [6]. ние необходимо проводить в условиях стациФинголимод следует принимать по 1 кап- онара. После разведения препарата инфузия суле (0,5 мг) в сутки, независимо от приема должна быть выполнена в течение часа. Папищи, желательно в одно и то же время. Пе- циенты должны находиться под наблюдениред назначением препарата необходимо прове- ем в течение всей процедуры и 1 час после ее сти клинический и биохимический анализы кро- окончания. Всем больным необходимо выдави, выполнить ЭКГ и показать пациента окули- вать специальную карточку, в которой указасту. В дальнейшем рекомендуется каждые но, что они получают данный препарат. Натамесяца повторять анализы крови и через 3– лизумаб противопоказан при иммунодефицитмесяца провести повторную консультацию ных состояниях, в сочетании с препаратами окулиста. первого ряда для терапии РС, пациентам со Прием первой дозы должен осуществлять- злокачественными новообразованиями, лицам ся в стационарных условиях с 6-часовым наблю- старше 65 лет .

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК № 1 (49) 2013 Том 7 Натализумаб показан двум категориям ются и другие схемы применения преднизолобольных: на после внутривенного введения гормона –

- пациентам с активным течением заболе- 2 дня по 80 мг, 2 дня по 60 мг, 2 дня по 40 мг с вания, несмотря на лечение интерфероном последующим ежедневным снижением дозы бета (это наличие не менее 1 рецидива в те- на 5–10 мг. Такое лечение обычно хорошо печение предыдущего года терапии и не менее реносится. Препарат всегда назначают единоТ2-гиперинтенсивных очагов на МРТ голов- временно в первую половину дня. Наиболее ного мозга или не менее 1 очага, накапливаю- частыми побочными эффектами являются щего контраст); бессонница и легкая эйфория, тревога, металпациентам с быстро прогрессирующим тя- лический привкус во рту во время инфузии, желым РРС (т. е. перенесшим 2 или большее увеличение аппетита, тошнота, желудочно-кичисло обострений в течение 1 года и имеющим шечные расстройства, головные боли, миалгии, 1 и более очагов, накапливающих контраст на икота. Реже возникают более серьезные осМРТ головного мозга, либо значительное уве- ложнения – развитие психоза, сердечных аритличение объема поражения в режиме Т2). мий, гипергликемии. Это требует быстрой и При лечении натализумабом необходим ре- квалифицированной коррекции, поэтому лечегулярный контроль МРТ, так как существует ние глюкокортикоидами нужно проводить в стариск развития прогрессирующей мультифокаль- ционарных условиях. Для профилактики ульценой лейкоэнцефалопатии (частота развития рогенного действия кортикостероидов одновреПМЛ составляет 1,82 на 1 тыс. пациентов). менно с ними в обязательном порядке следуФакторами, повышающими риск развития ет назначить блокаторы Н2-гистаминовых реПМЛ являются: 1) длительность терапии 2 года цепторов. Для восполнения потерь калия и кальи более; 2) предшествующее назначение им- ция назначают аспаркам, панангин, рекомендумуносупрессивных препаратов; 3) наличие ан- ют употреблять в пищу бананы. Кроме того, тител к вирусу JC [9]. следует ограничить потребление жидкости и применять калийсберегающие мочегонные Купирование обострений В последнее время лечение выраженных средства (спиронолактон). Иногда после отмеобострений РС проводят высокими дозами ны кортикостероидов отмечается ухудшение метилпреднизолона. Большинство обостре- состояния, в этих случаях необходимо вновь ний совпадает по времени с образованием но- назначить 20–40 мг преднизолона и опять медвых активных очагов демиелинизации, выяв- ленно снижать его дозу .

ляемых при МРТ-исследовании в головном и Длительное применение небольших доз стеспинном мозге, что свидетельствует о новой роидов не показано, так как весьма вероятно волне воспаления. Применение высоких доз возникновение разнообразных известных поглюкокортикоидов ускоряет их исчезновение бочных явлений при отсутствии значимой эфуровень убедительности доказательств А). фективности. Изолированное (без внутривенноОднако после прекращения гормональной те- го введения) пероральное применение достаточрапии может наблюдаться новая вспышка ак- но высоких доз преднизолона (1–1,5 мг/кг) дает тивности болезни, что также отражают дан- кратковременный результат, но по сравнению ные МРТ. Это может быть связано со скорос- с проведением внутривенной пульс-терапии тью отмены гормонов. Поэтому наиболее оп- приводит к большей активности заболевания в тимальным является проведение «пульс-тера- последующем [9] .

пии» с внутривенным введением метилпред- Внутривенная гормональная пульс-терапия низолона и последующим переходом на перо- показана и при лечении моносимптомных проральный прием преднизолона в течение не- явлений РС, в частности, ретробульбарного скольких дней: в течение 3–7 дней внутривен- неврита. Весьма распространенное лечение его но вводят 1–2 г метилпреднизолона (препарат введением дексаметазона ретробульбарно в вводят с 400–500 мл физиологического раство- настоящее время многими исследователями ра в течение 1–2 часов), затем назначают пе- считается нецелесообразным. Одной из схем роральный прием преднизолона – 4 дня по для лечения ретробульбарного неврита может

–  –  –

физиологическом растворе хлорида натрия, ляемость не связана со степенью пареза, зназатем в течение 10 дней назначают перораль- чительно усугубляется в жару и при принятии ный прием преднизолона из расчета 1 мг/кг и в горячей ванны. Для ее коррекции очень важтечение последующих 3 дней быстро снижа- ным является продолжение активного обрают эту дозу. Если ретробульбарный неврит со- за жизни и проведение дозированных физипровождается болью в глазном яблоке, воз- ческих упражнений (чрезмерная физическая можно назначение нестероидных противовос- нагрузка может усугублять этот симптом) .

палительных препаратов. Препаратом выбора при лечении утомляемости является амантадин (уровень убедительУ больных с тяжелыми атаками РС, не поддающимися воздействию кортикостероидной ности доказательств С). В большинстве слутерапии, значительное улучшение состояния чаев достаточной дозой является 100 мг в сутможет вызвать проведение плазмафереза. Его ки. Для увеличения продолжительности его можно также комбинировать с гормональной терапевтического действия рекомендуют «каи другой иммуносупрессорной терапией. При никулы» на 1–2 дня в неделю. При его неэффективности можно использовать селегилин – применении такого комбинированного лечения в течение 2 недель до 5 раз обменивается дофаминергический препарат – в дозе 5 мг/сут .

1,5 объема плазмы за каждый сеанс; после про- Частым симптомом при РС является интенцедуры плазмафереза внутривенно капельно ционный и постуральный тремор. Дрожание вводится 500–1000 мг метилпреднизолона с может быть очень выраженным и возникать 400 мл физиологического раствора хлорида на- даже при намерении движения, еще до его натрия. Противопоказанием к применению плаз- чала, являясь основным инвалидизирующим мафереза является язвенная болезнь. Наибо- фактором. К сожалению, способы коррекции лее частыми побочными явлениями обменно- тремора при РС малоэффективны. Некоторое положительное действие оказывает изониаго переливания плазмы являются артериальзид, который в большей степени влияет на поная гипотония и периоральные парестезии .

Плазмаферез более эффективен при тяжелых стуральное, чем на интенционное дрожание .

атаках РС, нежели при легких. Изониазид применяют в дозе 800–1200 мг/сут .

При обострениях, а также в стадии ремис- в сочетании со 100 мг пиридоксина (для пресии назначают и «метаболическую» терапию, дупреждения развития полиневропатии). Повключающую ноотропные препараты (фенибут, бочными эффектами изониазида являются обпирацетам, пиритинол), липотропные (эссенци- ратимое нарушение функции печени, сонлиале), сосудистые (пентоксифиллин, винпоцетин) вость, лихорадка, сыпь, тошнота, усиление и витаминные препараты (группы В и токофе- бронхиальной секреции. Эти явления могут рол), препараты тиоктовой кислоты (тиоктацид, возникнуть уже при дозе препарата в 600 мг и, берлитион, октолипен). Целесообразность их учитывая не столь заметное действие изонианазначения обусловлена необходимостью под- зида на дрожание, нередко заставляют откадержания функции аксонов и предупреждения заться от его применения. Незначительное влиразвития аксонопатии. яние на тремор оказывают гексамидин, карбамазепин, клоназепам. Для лечения дрожания Симптоматическая терапия при РС предложен антиэметик ондансетрон Чрезвычайно важно и в период между обозофран) в дозе 8 мг, блокирующий центральстрениями проводить активную, адекватную симптоматическую терапию. Для пациентов ные и периферические 5НТЗ-рецепторы и явже с первично-прогрессирующим течением РС ляющийся, таким образом, антагонистом сеона часто является единственным способом ротонина. Попытки медикаментозной коррекоблегчения их состояния. В настоящее время ции дрожания должны быть дополнены различимеются возможности реального воздействия ными методами реабилитации – упражненияна основные проявления заболевания. ми на координацию; при выраженном треморе Для многих больных РС значительной про- рук можно использовать фиксацию на запясблемой является общая утомляемость, встре- тьях небольших грузов в 400–600 г. Однако это чающаяся в 75–92 % случаев. Этот симптом может усилить имеющуюся слабость и утомчасто недооценивается и нередко принимается ляемость, а иногда и усилить тремор. Полоза «каприз» или проявление «невроза». Утом- жительный эффект может быть достигнут ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК № 1 (49) 2013 Том 7 охлаждением рук до локтя в воде с темпера- вышать 36 мг. Препарат может вызывать сутурой ниже 18 °С, что может быть полезным, хость во рту, сонливость, головокружение. Соннапример перед письмом. В некоторых случа- ливость при применении тизанидина возникает ях при выраженном дрожании проводят сте- чаще, чем при лечении баклофеном, но усилереотаксические операции – таламотомию ние слабости, напротив, отмечается реже .

или стимуляцию вентрального интермедиаль- В связи с этим препарат особенно рекомендуного ядра зрительного бугра [1]. ется ходячим больным. Сирдалуд также Один из самых частых и инвалидизирую- уменьшает выраженность клонусов .

щих симптомов РС – повышение мышечного При выраженных тонических спазмах применяют ботулинический токсин А. Препарат тонуса по спастическому типу. Спастичность в ряде случаев затрудняет движения больше, вводится непосредственно в спазмированные чем слабость. С течением времени повышен- мышцы. Парез этих мышц начинает развиный тонус в сгибательных группах мышц мо- ваться через 24–72 часа после введения токжет привести к формированию контрактур. сина, достигая максимума на 5–14 день, и Основой лечения спастичности должно являть- длится 12–16 недель. При неэффективном песя проведение ЛФК, массажа и физиоте- роральном применении миорелаксантов для рапии (за исключением тепловых процедур). лечения значительной спастичности у обездФармакологическое лечение лишь дополняет виженных пациентов применяют эндолюмбальэти методы, но не заменяет их. Может быть ное введение баклофена и хирургические меиспользован один из трех перечисленных пре- тоды лечения: пересечение сухожилий привопаратов – лиорезал, тизанидин, толперизон дящих мышц бедер, передних и задних корешуровень убедительности доказательств В). ков спинного мозга [8] .

До начала антиспастической терапии не- Более половины больных РС на определенобходимо оценить ее возможные последствия ном этапе развития заболевания испытывают в виде усиления слабости. Общим правилом боли, различные по характеру и интенсивносэтого лечения является начало с малых доз с ти. Болевые синдромы при РС бывают острыпостепенным их увеличением и использова- ми (невралгия тройничного нерва, тонические ние минимальной дозы, на которой получен спазмы), подострыми (при ретробульбарном желаемый эффект. При наличии у больного неврите, геморрагическом цистите) и хроничесночных болезненных мышечных спазмов це- кими. Половину всех болевых синдромов солесообразно однократное назначение миоре- ставляют хронические боли в виде дизестезий лаксанта на ночь. в конечностях и болей в спине. Дорсалгия чаще Лиорезал (баклофен) частично метаболи- всего обусловлена нарушенной статикой с форзируется в печени, поэтому до начала лечения мированием патологической позы. Выбор меи каждые 6 месяцев следует проверять ее фун- дикаментозного средства зависит от характекцию. Начальная доза баклофена – 5 мг/сут., ра болевого синдрома. Эффективным препараназначается на ночь для того, чтобы умень- том лечения невралгии тройничного нерва при РС является карбамазепин (800–1000 мг/сут.) .

шить побочные эффекты: сонливость, утомляемость, слабость, тошноту, головокружение. Хорошее действие оказывают и другие противосудорожные средства – фенитоин (600– Увеличение дозы и кратности приема препамг/сут.), габапентин (до 3600 мг/сут.) и рата проводится постепенно. Максимальная ламотриджин (до 500 мг/сут.). Боли при ретсуточная доза баклофена – 100 мг. Необходимо помнить, что резкая отмена этого медика- робульбарном неврите хорошо купируются примента может спровоцировать судорожные при- менением анальгетиков, нестероидных протипадки. Другим распространенным средством вовоспалительных препаратов и, при необходиуменьшения спастичности является тизани- мости, кортикостероидов. При хронических дин (сирдалуд). Он также метаболизируется жгучих невропатических болях наиболее расв печени, поэтому необходим контроль ее фун- пространены трициклические антидепрессанты, а также ГАМК-ергические препараты гакций перед началом терапии и затем через 1, 3 бапентин (до 3600 мг/сут.), мексилетин (15– и 6 месяцев лечения. Начальная доза тизани

–  –  –

с применением кломипрамина (10–25 мг/сут.), картины РС было выявлено значительное прегалоперидола (0,5–1,0 мг/сут.) и карбамазепи- обладание стволовой и мозжечковой симптона (100–200 мг/сут.). Боли в спине хорошо ку- матики у больных ХМ (p 0,05) .

пируются нестероидными противовоспалитель- При проведении МРТ у всех больных обнаными средствами. Для коррекции патологичес- ружены множественные очаги демиелинизации кой позы и укрепления паравертебральных в супра- и инфратенториальных отделах головмышц могут быть полезны массаж, физиоте- ного мозга. Однако анализ распределения очарапия, ЛФК. Для снятия болезненных мышеч- гов показал достоверное преобладание колиных спазмов используют бензодиазепины и чества инфратенториальных очагов у больных антиконвульсанты. Боль в местах инъекций при ХМ (p 0,01) .

применении бета-интерферонов снимают мес- Сопоставление клинических характеристик тным применением лидокаина, а диффузные ХМ и ХГБН выявило следующие особенносмышечные боли («интерфероновый грипп») ти. У больных ХМ отмечались более высокие хорошо контролируются нестероидными про- показатели интенсивности цефалгии по ВАШ тивовоспалительными средствами. При болез- [(128 ± 8,6) %], чем у больных ХГБН ненных спазмах мочевого пузыря эффективен [(108,8 ± 8,4) %]. Уровень усталости по шкале карбамазепин. FSS был достоверно выше в группе ХГБН В ряде исследований продемонстрирована (6,8 ± 0,5), чем в группе ХМ (5,1 ± 0,4). В групвысокая распространенность головных болей пе ХМ нарушения сна и циркадианных ритмов у больных рассеянным склерозом, значитель- обнаружены у 28 больных (87,5 %), что значино превышающая уровень в общей популяции. тельно выше этого показателя в группе ХГБН Исследователи называют такие головные боли (61,7 %) .

«мигренеподобные» (migraine-like), или «тензи- Изучение психовегетативного статуса у паонно-подобные» (tension-like) предполагая, что циентов с РС и хроническими цефалгиями поцефалгии при рассеянном склерозе носят вто- казало, что для обеих видов цефалгий характерричный характер, несмотря на отсутствие чет- но наличие общих клинических черт. Эта общкой временной взаимосвязи между развитием ность заключается в наличии полисистемных основных симптомов заболевания и появлени- вегетативных расстройств, высокой представем головных болей. Также необходимо отме- ленности мышечно-тонических нарушений, вытить, что есть сообщения о совпадении разви- раженных эмоциональных расстройств тревожтия цефалгий с дебютом рассеянного склеро- но-депрессивного характера, уменьшении велиза или с его обострениями [42, 49]. чин порогов болевой чувствительности .

На кафедре неврологии ВолгГМУ проведе- У подавляющего большинства больных поно исследование, посвященное изучению рас- явление и начало хронизации цефалгий происпространенности и особенностей развития це- ходило до появления первых атак РС. Средний фалгий у больных РС [7]. Обследовано 100 че- интервал между появлением первых цефалгий ловек с достоверным диагнозом РС согласно и первой атаки РС составил (8,6 ± 2,5) года для критериям McDonald, 2005 и хроническими ХМ и (10,4 ± 2,2) года для ХГБН. Таким обраформами цефалгий – хронической мигренью зом, цефалгии при РС были расценены нами (ХМ) и хронической головной болью напряже- как первичные. Лишь у одного больного перния (ХГБН). Анализ клинических характерис- вая атака РС совпала с дебютом мигрени, что, тик РС у больных с ХМ и ХГБН выявил сле- вероятно, было вызвано формированием очадующие особенности. Среди больных с ХМ по га демиелинизации в околоводопроводном сесравнению с больными с ХГБН отмечалось ром веществе среднего мозга .

отчетливое преобладание лиц женского пола Для лечения хронических цефалгий у пации 67,7 % соответственно). У больных с ентов с РС нами был разработан комплексный ХМ достоверно чаще встречался ремиттиру- метод, включающий сеансы транскраниальющий тип течения РС (81,6 % против 60 % у ной электростимуляции эндорфинных структур больных ХГБН, при этом уровень инвалидиза- мозга (ТЭС) и антидепрессант вальдоксан .

ции у первых был значительно ниже (1,6 ± 1,2 и Вальдоксан (агомелатин) является антидеппо Куртцке соответственно). При рас- рессантом с новым, мелатонинэргическим месмотрении вариантов дебюта и клинической ханизмом действия. Посредством активации ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК № 1 (49) 2013 Том 7 мелатониновых рецепторов он нормализует всего хорошо переносятся. Начинать лечение циркадианные ритмы и снижает уровень деп- следует с минимальных начальных доз, медрессии. Применение разработанного нами ме- ленно повышая их через 3–5 дней. Для доститода позволило добиться отличных и хороших жения желаемого результата нужно несколько результатов лечения у 86,6 % пациентов, что недель. Если через 4–5 недель эффекта от лесущественно отличалось от группы сравнения чения нет или через 6–8 недель отмечается (28,2 %), где в лечении использовался антидеп- лишь незначительное действие препарата, рессант амитриптилин в сочетании со стандар- а также в случае возникновения трудноперетной фармакотерапией, включающей вегетот- носимых побочных явлений, необходимо меропные средства (беллатаминал, беллоид), ва- нять препарат. В случае же хорошего эффекта зоактивные препараты (пентоксифиллин, кавин- терапию следует продолжить до 6 месяцев, тон), ноотропы (пирацетам), витамины группы а затем вновь оценить состояние больного для В. Этот результат обусловлен многонаправлен- решения вопроса об отмене антидепрессанта ным действием ТЭС (анальгетическое, веге- или продолжении его приема .

токорригирующее, антиабстинентное), а также При тревожных расстройствах для недлиспособностью вальдоксана нормализовывать тельного применения можно назначить бензонейромедиаторный обмен в стволовых струк- диазепины (диазепам – 2–10 мг/сут., алпрозатурах головного мозга. У пациентов группы лам – 1–4 мг/сут., клоназепам 2–4 мг/сут., лосравнения большой процент неудовлетвори- разепам – 3–4 мг/сут.). Особенно они полезны тельных результатов (40,6 %) может быть свя- на короткий период при сообщении больному зан с невозможностью достигнуть терапевти- диагноза РС .

ческих дозировок амитриптилина из-за разви- Нередко течение РС сопровождают различтия побочных эффектов. ные пароксизмальные синдромы, которые моВесьма частым симптомом РС является гут быть сенсорными, моторными и смешандепрессия. Вероятно что, депрессия при РС ными. К ним относят симптом Лермитта, симмультифакториальна. Причинами ее могут птом Утхоффа, пароксизмальный зуд, лицевую быть реакция на болезнь, само заболевание и миокимию, тонические спазмы, дизартрию, побочные эффекты проводимой терапии. При спазм конвергенции и т. д. Эти пароксизмальлечении депрессии желательно сочетание ле- ные симптомы характеризуются малой продолкарственнной и психотерапии. Чаще всего на- жительностью (обычно не более 2 минут) и значают амитриптилин (начальная доза – большой частотой до нескольких сотен в день, 12,5–25 мг, терапевтическая – 150–300 мг) или часто провоцируются определенными триггермелипрамин. Побочные холинолитические ными факторами – движением, стрессом, сенэффекты трициклических антидепрессантов сорными стимулами, гипервентиляцией. Все (сухость слизистых, нарушение аккомодации, эти пароксизмальные расстройства в большинголовная боль, ортостатическая гипотензия, та- стве случаев хорошо поддаются лечению даже небольшими дозами карбамазепина – 50– хикардия) при этом заболевании могут вознимг/сут. или габапентина – 100–300 мг/сут .

кать при меньших дозировках. При этом необходимо учитывать и то, что проявления холи- При необходимости дозу можно увеличивать нолитической активности могут усугублять за- до достижения желаемого результата. Препадержку мочи, нарушение зрения, затруднение ратами второго ряда для лечения подобных глотания (из-за сухости во рту). Поэтому для расстройств являются фенитоин, фенобарбилечения депрессии у больных РС рекоменду- тал, клоназепам, амитриптилин и др. Если тают применять селективные ингибиторы обрат- кое лечение неэффективно, показана гормонального захвата серотонина, лишенные холиноли- ная пульс-терапия .

тических свойств – тразадон (начальная У 80 % больных РС имеются расстройства доза – 50 мг, терапевтическая – 150–600 мг), мочеиспускания и только 15 % получают адексертралин (начальная доза – 25 мг, терапев- ватную терапию [9]. С клинической точки зретическая – 50 мг), флуоксетин (начальная и ния нарушения мочеиспускания у больных РС терапевтическая дозы – 20 мг), пароксетин можно разделить на трудности удержания мочи

–  –  –

ЛИТЕРАТУРА

1. Болезни нервной системы. 2-е изд. / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульман. – М.: Медицина, 2001. – Т. 1, 2 .

2. Гусев, Е. И. Рассеянный склероз / Е. И. Гусев, Т. Л. Демина, А. Н. Бойко. – М.: Нефть и газ, 1997 .

3. Гусев, Е. И. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения / Е. И. Гусев, А. Н. Бойко. – М.: ООО «Губернская медицина», 2001 .

4. Копаксон в лечении больных рассеянным склерозом / И. А. Завалишин, Т. Е. Шмидт, Н. Н. Яхно и др. // Леч. нервн. болезн. – 2001. – № 2. – С. 2–4 .

5. Протокол ведения больных «Рассеянный склероз». – М., 2005 .

6. Рекомендации по использованию новых препаратов (тизабри, гилениа, мовектро) для патогенетического лечения рассеянного склероза. Всероссийское Общество Неврологов. Секция по демиелинизирующим заболеваниям. – М., 2011 .

7. Саранов, А. А. Коррекция цефалгий и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом:

автореф. … канд. мед. наук / А. А. Саранов. – М., 2011 .

8. Шмидт, Т. Е. Лечение рассеянного склероза / Т. Е Шмидт // Рус. мед. журн. – 2001. – Т. 9, № 7–8. – С. 322–328 .

9. Шмидт, Т. Е. Рассеянный склероз: руководство для врачей. 3-е изд. / Т. Е. Шмидт, Н. Н. Яхно. – М.:

МЕДпресс-информ, 2012. – 272 с .

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК № 1 (49) 2013 Том 7

10. Achiron, A. Use of intravenous immunoglobulin in multiple sclerosis / A. Achiron, Y. Barak, I. Sarova-Pinhas // BioDrugs, 1998. – № 9. – P. 465–475 .

11. Activated human Tcells, Bcells and monocytes produce brain-derived neurotrophic factor in vivo and in inflammatory brain lesions: a neuroprotective role of inflamation? / M. Kerschensteiner, E. Gallmeier, I. Behrens, et al. // J. Exp. Med., 1999. – № 189. – P. 865 .

12. Annualized relapse rate of first-line treatments for multiple sclerosis: a meta-analysis, including indirect comparisons versus finglimod. / N. S. Roskell, E. A. Zimovets, C. E. Rycroft, et al. // Curr. Med. Res. Opin. – 2012. – Apr 2. [Epub ahead of print] .

13. BDNF and пз 145trkB in multiple sclerosis brain lesions: neuroprotective interactions between immune and neuronal cells? / C. Stadelman, M. Kerschensteiner, T. Misgeld, et al. // Brain. – 2002. – № 125. – P. 75–85 .

14. Besser, M. Cutting edge: clonally restricted production of the neurotrophins brain-derived neurotrophic factor and neurptrophin-3 mRNA by human immune cells and Th1/Th2-polarized expression of their receptors / M. Besser, R. Wank // J. Immunol. – 1999. – № 162. – P. 6303–6306 .

15. Bruck, W. The beneficial effects of glatiramer acetate in MS patients / W. Bruck. – ENS, Berlin, 2002 .

16. Caroll, W. Clinical trials of multiple sclerosis therapies: improvement to demonstrate long-term patient benefit / W. Caroll // Mult. Scl. – 2009. – Vol. 15. – P. 951–995 .

17. Clinical importance of neutralising antibodies against interferon beta in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis / P. Sorensen, C. Ross, K. Clemessen, et al. // Lancet, 2003. – 362. – P. 1184–1191 .

18. Connor, P. O. Key issues in the diagnosis and treatment of multiple sclerosis: An overview / P. O. Connor // Supplement to Neurology. – 2002. – № 59 (suppl. 3). – P. 6 .

19. Dhib-Jalbut, S. The immunological effects of glatiramer acetate (Copaxone) in MS patients / S. Dhib-Jalbut. – ENS, Berlin, 2002 .

20. Diseaese modifying therapies in multiple sclerosis / D. S. Goodin, E. M. Frohman, Jr. Carmany, et al. // Neurology. – 2002. – 58. – P. 169–178 .

21. Effects of glatiramer acetate on T cell responses in patients with multiple sclerosis / A. Dressel, M. Gottschalk, A. Scheschonka, et al. – ENS, Beerlin, 2002 .

22. Efficacy of disease-modifying therapies in relapsing-remitting multiple sclerosis: a systematic comparison / M. Freedman, B. Hughes, D. Mikol, // Eur. Neurol. – 2008. – Vol. 60. – P. 1–11 .

23. For the Austrian Immunoglobulin in Multiple Sclerosis Study Group. Treatment effects of monthly intravenous immunoglobulin on patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: further analysis of the Austrian Immunoglobulin in MS Study / F. Fazekas, F. Deisenhammer, Strasser-Fuchs, et al. // Multiple Sclerosis. – 1997. – № 3. – P. 137–142 .

24. Glatiramer acetate demonstrates neuroprotective effects in MOG-induced chronic EAE in C57|b mice / D. Offen, Y. Gilgun-Sherki, V. Holdenberg, et al. – ENS, Berlin, 2002 .

25. Gold, R. Adherence to treatment: value of patient support / R. Gold // Cl. Trends in Neurol. – 2005. – Vol. 1. – P. 11–14 .

26. Hartung, H. Assessment and management of neutrlizing antibodies in patients with multiple sclerosis / H. Hartung, F. Munshauer // J. Neurol. – 2004. – Vol. 251 (suppl. 2). – P. 40–42 .

27. Hohlfeld, R. Mechanisms of action of glatiramer acetate / R. Hohlfeld // Drugs in focus. – 2002. – P. 5–9 .

28. Humoral and cellular immune responses to Copolimer I in multiple sclerosis patients treated with Copaxone / Brenner T., Arnon R., Sela M., et al. // J. Neuroimmunol. – 2001. – Vol. 115 (issue I). – P. 152–160 .

29. Mechanisms of immunomodulation of glatiramer acetate / B. Gran, L. R. Tranquill, M. Chen, еt al. // Neurology. – 2000. – Vol. 55. – P. 1704–1714 .

30. Mitoxantrone in progressive multiple sclerosis: a placebo-controlled, randomised, observer-blind phase III trial: clinical results and three- year follow-up / H. P. Hartung, R. Gonsette and the MISM Study Group. // Neurology. – 1999. – № 52 (suppl. 2). – A. 290 .

31. Multiple sclerosis / Ed. D. Paty, G. S. Ebers. – Philadelphia, 1998 .

32. Multiple sclerosis / Ed. J. Kesselring. – Cambridge, 1997 .

33. Multiple sclerosis therapeutics / Ed. R. A. Rudick, D. E. Goodkin.– London, 2000 .

34. Multiple sclerosis: Comparison of copolymer-1-reactive T cell lines from treated and untreaned subjects reveals cytokine shift from T helper 1 to T helper 2 cells / O. Neuhaus, Farina, A. Yassouridis, et al. // PNAS. – 2000. – Vol. 97, № 13. – P. 7452–7457 .

35. Oral fingalimod (FTY720) has consistent, beneficial effects on disability progression outcomes in relapsing multiple sclerosis: 24-month, placebo-controlled results from phase III FREEDOMS study / L. Kappos, P. Calabresi, P. O. Connor, et al. // J. Neurol. – 2010.– Vol. 257 (suppl. 1). – S144. – P. 445 .

36. Oral Fingolimod (FTY720) for relapsing multiple sclerosis / L. Kappos, J. Antel, G. Comi, et al. // New Engl. J .

Med. – 2006. – Vol. 355, № 11. – P. 1124–1140 .

Применение топирамата (топамакс) в лечении эпилепсии

37. Oral fingolimod (FTY720) reduces relapse rate in patients previously treated with disease–modifying therapies for multiple sclerosis and in patients who are treatment naiv: subgroup analysis of data from a 24month phase III study (FREEDOM) / R. Hohlfeld, P. Calabresi, P. O Connor, et al. // J. Neurol. – 2010. – Vol. 257 (suppl. 1). – S 21, O 76 .

38. Oral fingolimod in intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis / J. A. Cohen, F. Barkhof, G. Comi, et al. // N. Engl. J. Med. – 2010. – № 362. – P. 402–415 .

39. Osinde, M. Phosphorylated FTY720 stimulates ERK phosphorylation in astrocytes via S1P receptors / M. Osinde, F. Mullershausen, K. Dev // Neuropharm. – 2007. –Vol. 52. – P. 1210–1218 .

40. Perry, V. N. The role of axonal pathology in MS disability / V. N. Perry, S. T. Wooley, D. C. Anthony // The international MS journal. – 1999. – Vol. 6, №1. – P. 7–13 .

41. Prediction of pharmacokinetic/pharmacodynamic behaviour in humans of LAS189913, a S1P1 receptors agonist, based on preclinical studies in three animal species / M. Dominguez, D. Casals, M. Sabate, et al. // Mult. Scl. – 2010. – Vol. 16 (suppl. 10). – S. 150. – P. 453 .

42. Prevalence of primary headaches in people with multiple sclerosis / D. Amico, L. La Mantia, A. Rigamonti, et al. // Cephalalgia. – 2004. – № 11. – P. 980–984 .

43. Radheb, S. Binding of glatiramer acetate to antigen preseting molecules: effect of blocking antibodies / S. Radheb, R. P. Lisak. – ENS, Berlin, 2002 .

44. Randomized, comparative study of beta-interferon-1a treatment regimens in MS. The EVIDENCE trial / H. Panitch, D. S. Goodin, G. Francis, et al. // Neurology, 2002. – № 59. – P. 1496–1506 .

45. Sela, M. Glatiramer acetate in the treatment of MS / M. Sela, D. Teitelbaum // Expert. Opin. Pharmacother. – 2001. – Vol. 2, 7. – P. 1149–1165 .

46. Simon, J. H. From enchancing lesions to brain atrophy in relapsing MS / J. H. Simon // J. Neuroimmunolog. – 1999. – Vol. 98. – P. 7–15 .

47. T cell immunity to copolimer 1 neuroprotection on the damaged optic nerve: possible therapy for optic neuropathies / J. Kipnis, E. Yoles, Z. Porat, et al. // Proc. Natl Acad. Sci. USA. – 2000. – Vol. 97, № 13. – P. 7446–7451 .

48. T1 hypointense lesins in secondary progressive multiple sclerosis: effect of interferon-beta-1b treatment / F. Barkhof, J. H. Waesberghe, M. Filippi, et al. // Brain. – 2001. – № 124. – P. 1396–1402 .

49. The association of brainstem lesions with migraine-like headache: an imaging study of multiple sclerosis / J. R. Gee, J. Chang, A. B. Dublin, et al. // Headache 2005. – 45. – P. 670–677 .

50. Vaccination for protection of retinal ganglion cells against death from glutamate cytotxicity and ocular hypertension / Schori H., et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2001. – Vol. 98, № 6. – P. 3398–3403 .

51. Vartanian, T. Impact of neutralizing antibodies on the clinical effect of interferon beta in multiple sclerosis / T. Vartanian, P. Sorensen, G. Rice // J. Neurol., 2004. – Vol. 251 (suppl. 2). – P. 25–30 .

52. Yong, V. W. Differential mechanisms of action of beta-interferon and glatiramer acetate in MS / V. W. Yong // Neurology, 2002. – № 59. – P. 802–808 .

53. Zvartau-Hind M., Caon C., Zabad R., et al. Glatiramer acetate for multiple sclerosis: a comprehensive review of mechanisms and clinical efficacy // Expert Rev Neurotherapeutics. – 2002. – Vol. 2, 3. – P. 285–294 .

ПРИМЕНЕНИЕ ТОПИРАМАТА (ТОПАМАКС) В ЛЕЧЕНИИ ЭПИЛЕПСИИ



Похожие работы:

«ПАМИРСКИЕ ТУАЛЕТЫ Туалетные проблемы сопровождали нас с Ником с начала памирской экспедиции. Еще на геологической базе в городе Ош мы узнали о возможности легко схватить дизентерию. Нас предупредили, что если мы не хотим отсидеть два месяца в туалете местной инфекционной больницы, а попасть в экспедицию и увидеть горы, то д...»

«Профилактическая медицина УДК 616.37-006.6-036.8 АНАЛИЗ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО СТАДИЯМ И МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА В КЫРГЫЗСТАНЕ З.П. Камарли, А.М. Туманбаев, С.М. Доолотбеков, А.А. Сорокин...»

«64 ОГЛЯДИ ЛІТЕРАТУРИ Н. И. Дегтярь, Н. Д. Герасименко, Л. В. Савченко, М. С. Расин СИСТЕМНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ НИЗКОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ КАК ОБЩАЯ ОСНОВА ОБСТРУКТИВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И КОМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЙ Высшее государственное учебное заведение Украины "Украинская медицинская стоматологическая ака...»

«ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком молочной железы Утверждено на Заседании правления Ассоциации он...»

«Дерматология Плазмоцитарный пододерматит кошек Светлана Белова, Эстонский Университет естественных наук. в статье использованы фото Светланы Беловой Введение Плазмоцитарный пододерматит (ППд) встречаетс...»

«Павел Бажов Голубая змейка http://detkam.e-papa.ru Page 1/8 Голубая змейка http://detkam.e-papa.ru Росли в нашем заводе два парнишечка, по близкому соседству: Ланко Пужанко да Лейко Шапочка. Кто и за что им такие прозвания придумал, это сказать не умею. Меж соб...»

«АВТОРЫ: заведующий кафедрой офтальмологии государственного учреждения образования "Белорусская медицинская академия последипломного образования", доктор медицинских наук, профессор Т.А. Имшенецкая; профессор кафедры офтальмологии государственного учреждения образования "Белорусская медицинская академия последип...»

«Учреждение образования "Витебская ордена "Знак Почета" государственная академия ветеринарной медицины" Кафедра философии и политологии ПОЛИТОЛОГИЯ Методические рекомендации для студентов ВИТЕБСК ВГАВМ УДК 32 Б...»






 
2018 www.new.pdfm.ru - «Бесплатная электронная библиотека - собрание документов»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.