WWW.NEW.PDFM.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Собрание документов
 

Pages:   || 2 |

«ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ Под редакцией 8.К.Но11ап Генеральный директбр, Национальный институт гематологии и переливания крови, Будапешт, Венгрия Директор, Региональный трансфузионный центр, Шеффилд, Англия ...»

-- [ Страница 1 ] --

УПРАВЛЕНИЕ

СЛУЖБОЙ

ПЕРЕЛИВАНИЯ

КРОВИ

Под редакцией

8.К.Но11ап

Генеральный директбр, Национальный институт

гематологии и переливания крови, Будапешт, Венгрия

Директор, Региональный трансфузионный центр,

Шеффилд, Англия

1.Ье1ко1а

Бывший директор. Программа крови Лиги обществ Красного

Креста и Красного Полумесяца, Женева, Швейцария

Р.ЬоШе

Бывший медицинский сотрудник. Отдел технологии медицинских лабораторий. Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария Выпущено издательством "Медицина" по поручению Министерства здравоохранения Российской Ф е д е р а ц и и, которому ВОЗ вверила выпуск данного издания на русском языке

ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЖЕНЕВА Каталог публикаций В О З Управление службой переливания к р о в и / П о д ред. З.К.НоПап (и др.)

1. Переливание крови. 1. НоНап, 8.К .

18ВЫ 92 4 1544066 ( М Ш Классификация: \ г а 3 5 6 ) 18ВК 5-225-01931-5 © ^огШ НеаИЬ Огеашгайоп, 1990 © Всемирная организация здравоохранения, 1993 Н а публикации Всемирной организации здравоохранения распространяются положения протокола № 2 Всемирной конвенции об охране авторских прав. З а ­ явление о разрешении на перепечатку или перевод публикаций В О З частично или т гою следует направлять в отдел публикаций Всемирной организации здра­ воохранения, Женева, Швейцария. Всемирная организация здравоохранения охот­ но удовлетворяет ^акие просьбы .



Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем ма­ териалы н и в коем случае не выражают мнение Секретариата Всемирной о р ­ ганизации здравоохранения о юридическом статусе какой-либо страны, террито­ рии, города и л и района, их правительствах или и х государственных границах .

Упоминание некоторых компаний и л и продукции отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения отдает и м предпочтение по сравнению с другими, не упомянутыми в тексте, или рекомендует и х к ис­ пользованию. Как правило, патентованные наименования выделяются начальными прописными буквами .

4103000000-73 ^ ^ 039(01)-93 объявлен1ля Содержание предисловие VII Резолюция ^ Ш А 28.72 Двадцать восьмой с е с с и и Всемирной ассамблеи здравоохранения гх Глава 1. Разработка национальной программы в области переливания крови 1Хе1ко1а 1 Национальная политика в службе крови 1 Альтернативные структуры 3 Национальная программа в области переливания крови 5 Национальный трансфузиологический комитет 7

–  –  –

Резолюция \УНА28.72, принятая 28-й Ассамблеей Всемирной ор­ ганизации здравоохранения в 1975 г., рекомендовала Генераль­ ному директору ВОЗ усилить помощь странам-участницам в раз­ витии национальных служб переливания крови .

Служба переливания крови — жизненно важная, но нередко остающаяся без должного внимания часть национальной системы здравоохранения, хотя кровь и ее препараты стали за последние 30 лет обязательным компонентом в медицинской лечебной прак­ тике. Трансфузиология — широко разветвленная дисциплина, ко­ торая охватывает другие области и пересекается со многими ме­ дицинскими, научными и клиническими дисциплинами, включая гематологию, иммунологию, генетику, науку о гистосовместимости, функциях и метаболизме клеток, структуре и функциях бел­ ков, криобиологию, имеющееся оборудование, биоинженерию, статистику, обработку информации, общественные связи, снаб­ жение и стандартизацию .

Для развития и интеграции таких многообразных форм де­ ятельности, а также для тщательного изучения приоритетных на­ правлений и оптимального использования ресурсов необходимо координированное долгосрочное планирование. Это особенно важ­ но в развивающихся странах, где финансовые и прочие ресурсы ограничены .

Судя по имеющейся информации, специалисты-трансфузиологи, особенно в развивающихся странах, нередко нуждаются в учебных пособиях по различным аспектам управления, таким как планирование развития национальных служб крови или расши­ рение и повышение эффективности уже существующих, обобще­ ние настоящих и прогнозируемых потребностей в крови, опре­ деление приоритетов в производстве важнейших компонентов крови, формирование бюджета для развития или расширения та­ ких служб. Руководство необходимо для проектирования специ­ альных помещений и обучения персонала, для оценки числен­ ности необходимых кадров и подготовки инструкций (включая принципы и практику контроля качества), регламентирования де­ ятельности и отчетности .

Учитывая эти потребности, ВОЗ и правительство Венгрии орVII Управление с л у ж б о й переливания к р о в и ганизовали курсы усовершенствования по управлению службой крови для директоров и ведущих Экспертов национальных служб крови. Курсы действовали в Будапеште (Венгрия) с 26 сентября по 8 октября 1983 г. с участием Лиги Обществ Красного Креста и Международного общества по переливанию крови. Финанси­ рование курсов осуществлялось Программой ООН по развитию (ПРООН) .

Идея этой книги, которая была задумана как руководство для управленческих кадров службы крови, особенно в развивающихся странах, родилась в ходе лекций и дискуссий, состоявшихся во время обучения на курсах. Большинство авторов монографии — руководители служб крови и специалисты с большим опытом .

Поскольку универсальной, общепринятой политики управления службой крови не существует, главы этой книги могут служить примером возможных подходов. Рекомендации авторов следует рассматривать как предложения, которые могут быть адаптиро­ ваны к местным условиям и, даже будучи радикально изменены, могут соответствовать потребностям. Лицам, заинтересованным в более детальной информации, можно рекомендовать специальную литературу, список которой приведен в конце книги .

***** Авторы книги благодарят рецензентов за полезные замечания и особенно признательны д-ру К.А.Ьета, профессору, сотруднику кафедры гематологии и переливания крови медицинского факуль­ тета, Дар-эс-Салам, Объединенная Республика Танзания. Авторы выражают также признательность д-ру Пта Згазг — руководи­ телю отдела клинической биохимии. Национальный институт ге­ матологии и переливания крови (Будапешт, Венгрия) за важный вклад в подготовку материалов для курсов 1983 г., которые по­ служили основой для создания этой книги .

VIII Резолюция ЛУНА 28.72 Двадцать восьмой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, 29 мая 1975 г .

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

И СНАБЖЕНИЕ ИМИ

Двадцать восьмая Ассамблея ВОЗ сознавая расширение сферы использования крови и ее ком­ понентов;

имея достаточную информацию, представленную генеральным директором, по использованию крови человека и ее компонентов и обеспеченности ими;

имея в виду Резолюцию XVIII, принятую на XXII Между­ народной конференции Красного Креста;

отмечая возрастающую активность частных фирм в попытке внедрения коммерческих проектов заготовки крови и плазмафереза в развивающихся странах;

выражая серьезную озабоченность тем, что такая активность может помешать созданию эффективных национальных служб крови, основанных на добровольном безвозмездном донорстве;

сознавая более высокую опасность передачи болезней с пре­ паратами крови, получаемой от платных доноров, чем от до­ бровольных, и стремясь избежать нежелательных последствий для здоровья доноров, многократно дающих кровь (что объясняется выплатой вознаграждения),

1. Благодарит генерального директора за его деятельность по изучению проблем, связанных с коммерческим плазмаферезом в развивающихся странах .

2. Призывает государства-члены ВОЗ:

(1) способствовать развитию национальных служб крови на основе добровольного безвозмездного донорства;

(2) ввести эффективное законодательство, регулирующее деятельность службы крови, и предпринять другие меры, необходимые для защиты здоровья доноров и реципиентов крови и е е компонентов .

1х У п р а в л е н и е с л у ж б о й переливания к р о в и

3. Просит генерального директора:

(1) усилить помощь государствам—членам ВОЗ в развитии национальных служб крови, основанных на принципах добровольного донорства, при необходимости совместно с Лигой обществ Красного Креста;

(2) содействовать установлению сотрудничества между странами для адекватного обеспечения кровью и ее компонентами на основе добровольного донорства;

(3) продолжить дальнейшее изучение практики коммерческого плазмафереза, включая риск для здоровья и этические аспекты, особенно в развивающихся странах;

(4) предпринять необходимые меры для развития промышленного производства крови, ее компонентов и препаратов, безопасных для здоровья доноров и реципиентов;

(5) сообщить Ассамблее ВОЗ о результатах предпринятых мер .

Глава 1 Разработка национальной программы в области переливания крови 1Хе1ко1а1

–  –  –

• Принятие соответствующих законов, инструкций и правил .

• Делегирование некоторых или всех ф у н к ц и й, касающихся службы крови, институтам, лечебным учреждениям и таким организациям, как Общество Красного Креста, с четким р а з ­ граничением их обязанностей .

• Четкое определение роли коммерческих предприятий, участ­ в у ю щ и х в этой работе .

• Определение роли национального комитета по переливанию Б ы в ш и й д и р е к т о р Программы крови, Лига обществ Красного Креста и Красного П о л у м е с я ц а, Ж е н е в а, Ш в е й ц а р и я крови, а также других организаций, в частности, профессио­ нальных союзов .

Непосредственное участие министерства здравоохранения не обязательно. Тем не менее, формулирование им национальной политики в области службы крови способствует предупреждению нескоординированных и неконтролируемых действий и исключает поддержку сомнительных по своему качеству и этике банков крови .

Конкретный характер и интерпретация национальной полити­ ки будут существенно различаться в малых странах с числен­ ностью населения несколько тысяч человек и в больших госу­ дарствах, где численность населения может достигать сотен мил­ лионов; однако общая схема всегда определяется и утверждается правительством страны. К сожалению, почти нет руководств по организации национальной политики в службе крови и методам ее изменения в разных странах. Некоторые страны предпочитают вводить законодательство, охватывающее все области и опреде­ ляющее в деталях роль всех заинтересованных сторон. В других государствах, где по традиции всем, что касается крови и ее препаратов, руководит только одна организация, национальная политика не обязательно облекается в многословную письменную форму. Такой подход эффективен только в условиях стабильной социальной инфраструктуры, где общие правовые концепции при­ менимы ко многим другим функциям общества. В основном, предпочтительнее иметь специальное законодательство, регламен­ тирующее деятельность службы крови .

Важное значение имеют этические вопросы. В 1975 г. Ас­ самблея Всемирной организации здравоохранения убеждала чле­ нов ВОЗ "...способствовать развитию национальной службы кро­ ви, основанной на добровольном, безвозмездном донорстве". Хотя безвозмездное донорство больше не вызывает возражений, многие банки крови еще используют платных доноров. Более того, в некоторых странах, где сейчас не принята плата донорам за цельную кровь, потребность в препаратах плазмы, особенно фак­ тора свертывания VIII, все еще удовлетворяется за счет плазмы, получаемой от платных доноров в условиях строгого контроля .

Следует подчеркнуть, что риск для донора и реципиента повы­ шается, когда деньги служат основным мотивом сдачи крови. В ряде стран получены доказательства, что самообеспечение обще­ ства всеми препаратами крови может быть достигнуто только благодаря привлечению добровольных, бескорыстных доноров .

Свод законов по этике заготовки и переливания крови, сфор­ мулированный Международным обществом переливания крови ( 1 8 В Т ) и в последующем адаптированный организациями лиги Красного Креста, служит полезным руководством при реализации национальной политики в службе крови. В 1984 г. 1 8 В Т создала Разработка национальной п р о г р а м м ы в области переливания модель национальной службы крови, основные принципы которой следует иметь в виду (см. Приложение, с. 21) .

В некоторых странах финансовые средства для покрытия раснепосредственно правительством .

ходов В других заботу о финансировании переработки крови, хранения и распределения различных ее препаратов берет на себя сама служба крови. Независимо от способа финансирования нацио­ нальная политика в службе крови должна предусматривать фор­ му С}гбсидирования, тип бюджета и финансовый контроль. Во многих странах, и индустриальных, и развивающихся, расходы (капитальные и дополнительные вложения) на программу крови составляют 0,7-1,2 % от общих затрат на больничное лечение .

Трансфузионные службы развивающихся стран могут в от­ дельных случаях получать поддержку от организаций более раз­ витых в промышленном отношении государств в форме дара, на­ пример лабораторного оборудования, аппаратуры и транспортных средств. Такая помощь должна приниматься с осторожностью, с учетом возможностей ее использования в существующей системе, а также наличия специалистов для эксплуатации оборудования и прежде всего имеющихся в стране запасных частей и служб материально-технического снабжения. Бывает, что такие дары ос­ таются неиспользованными просто из-за отсутствия необходимого электроснабжения .

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СТРУКТУРЫ

Заготовка, хранение, переработка и распределение крови как на­ ционального достояния может осуществляться различными орга­ низациями, например, в рамках программ Красного Креста (в исламских странах — Красного Полумесяца), государственными службами крови, банками крови госпиталей, некоммерческими ор­ ганизациями (помимо Красного Креста) и коммерческими пред­ приятиями. Все эти 5 типов организаций могут сосуществовать в одной стране. Фактически, лишь в немногих странах нацио­ нальная программа переливания крови реализуется силами только одной организации .

Более чем в 20 странах ответственность за заготовку, пере­ работку и распределение крови возлагается на Красный Крест или Красный Полумесяц. Крупные, хорошо разработанные и эф­ фективные программы этого типа берут на себя обеспечение всех потребностей в крови и ее препаратах в таких странах, как Австралия, Бельгия, Канада, Финляндия, Япония, Нидерланды, Швейцария. О прогрессивном характере технологий, применяе­ мых в этих трансфузиологических службах, свидетельствует вы­ Управление с л у ж б о й переливания к р о в и сокий удельный вес использования компонентной терапии в срав­ нении с цельной кровью .

Другие программы Красного Креста и Красного Полумесяца более скромны по своему обьему или по тем технологиям, ко­ торые в них используются, хотя и они обеспечивают удовлет­ ворение национальных потребностей. Примером могут служить программы Гонконга, Индонезии, Республики Корея, Таиланда .

И, наконец, в ряде развивающихся стран, небольших по тер­ ритории и численности населения, даже сравнительно скромные программы Красного Креста или Красного Полумесяца способны обеспечить потребности страны в крови. К таким государствам можно отнести Бурунди, Непал, Никарагуа, Папуа-Новую Гви­ нею, Руанду, Сомали .

В ряде стран за деятельность сети трансфузиологических служб непосредственно отвечают органы здравоохранения. Типичным при­ мером хорошо функционирующих служб крови являются программы Франции, Венгрии, Ирландии, Новой Зеландии и Великобритании .

Некоторые страны в соответствии со своей экономической струк­ турой ориентируются на сравнительно централизованные,, государ­ ственные организации. Управляемые государством службы крови су­ ществуют также во многих развивающихся странах; некоторые из них хорошо организованы и достигли заметного прогресса несмотря на тяжелые экономические условия. Примером могут служить Бар­ бадос, Куба, Египет, Исламская республика Иран, Кения, Малай­ зия, Сенегал, Сингапур, Шри-Ланка, Уругвай, Венесуэла .

Государственные службы получают дополнительную поддержку в основном от обществ Красного Креста и Красного Полумесяца и других добровольных организаций. Во многих странах важную роль в привлечении новых доноров играют Ассоциации доноров .

Для того чтобы их деятельность была эффективной, ее должен координировать технический персонал трансфузиологических цен­ тров: надежное и адекватное снабжение кровью в течение всего года важнее, чем очень большое ежегодное количество кроводач .

Многие страны предпочитают не разрабатывать национальные программы, а оставлять за госпиталями право самим решать эту проблему. Основанием для этого обычно служат исторические предпосылки, такие как независимость некоторых ведущих гос­ питалей или желание государства избегать предоставления "мо­ нополии" одной организации. В некоторых случаях, однако, осо­ бенно в развивающихся странах, национальная политика разра­ батывается, но на практике _ игнорируется; к сожалению, примеров тому немало. Тем не менее некоторые страны, на­ пример Дания и Швеция, преуспели в создании эффективных систем на основе исключительно госпитальных банков крови .

Преимуществом банков крови госпиталей является то, что они имеют дело и с донорами, и с больными и могут в одной и Разработка национальной п р о г р а м м ы в области переливания ТОЙ же лаборатории проводить исследование и тех, и других .

Они ближе к клиническим тенденциям развития и способны бы­ стро изменяться в соответствии с потр^ностями. Организовать работу персонала легче в больницах, чем в изолированных транс­ фузиологических службах. Однако в такой системе имеются и серьезные недостатки, что служит стимулом к развитию неза­ висимых служб. Во-первых, проблема привлечения доноров часто не находит решения в больницах. Во-вторых, само помещение госпиталя может наводить страх на здоровых людей — добро­ вольных доноров. В-третьих, существование многочисленных не­ зависимых мелких банков крови, конкурирующих друг с другом за донора, делает несбалансированной заготовку крови, которая менее эффективна, чем тщательно скоординированная деятель­ ность средних и крупных трансфузиологических служб. Преиму­ щества централизации при необходимости концентрирования уси­ лий на общенациональной основе (например, при создании спра­ вочных лабораторий, фракционировании, сборе крови редких групп) теряются в случае создания нескольких независимых мел­ ких 6|анков крови .

В странах с традиционно уважительным отношением к час­ тной инициативе добровольное безвозмездное донорство может осуществляться на общественных началах некоммерческими ор­ ганизациями (помимо Красного Креста). Они существуют также в некоторых развивающихся странах, например в Бразилии и Зимбабве. В случае, если почитается принцип "не ради прибы­ ли", преобладает добровольное, безвозмездное донорство, деятель­ ность доноров соответствует этическим принхщпам, установленным 18ВТ, а частные организации оказывают помощь общественным .

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА

В ОБЛАСТИ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Национальная программа, которую не следует путать с нацио­ нальной политикой в области переливания крови, может быть определена как административный орган, обеспечивающий удов­ летворение национальных потребностей в крови и ее компонентах .

Если в реализации программы участвует одна организация, про­ грамма часто называется службой переливания крови, или службой крови. Определения эти не совсем точны, нередко используются взаимозаменяемые термины. Национальная программа службы крови может включать или не включать получение препаратов крови. Ее организация может быть слабо связана с независимыми региональными центрами (как во Франции и Нидерландах) или быть строго централизованной (как в Финляндии и Ирландии) .

Характер программы варьирует в зависимости от административУправление с л у ж б о й переливания к р о в и НОЙ структуры И размеров страны. В Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии, например, Шотландия име­ ет интегрированную национальную службу крови, тогда как в Англии, Уэльсе и Северной Ирландии имеются независимые ре­ гиональные центры, ряд из которых удовлетворяют потребности популяции, равной или большей, чем население Шотландии. В Лихтенштейне, наоборот, нельзя говорить о трансфузиологической службе в Вадуце как о "национальной программе службы крови" .

Даже в очень крупных федеральных государствах, где нет единых национальных программ службы крови, не должно быть какой-либо конкуренции между различными организациями за доноров крови в пределах одной и той же территории. В со­ общении Комиссии американской службы крови указывалось, что "территориальные конфликты обостряются, когда программы, от­ носящиеся к службе крови, используют конфликтные методы привлечения доноров. Однако следует помнить, что проблема су­ ществует, даже если все участвующие в территориальном споре проповедуют одну "философию" вер1бовки доноров. Конкуренция при этом всегда остается, даже если философские подходы сход­ ны. Конечный результат этого — кровь импортируется, т.к. ре­ гиональный уровень привлечения доноров просто не удовлетво­ ряет потребности в крови" .

Трансфузии крови и ее компонентов — важная часть кли­ нической медицины, но сама по себе программа в области пе­ реливания крови уникальна в том смысле, что трансфузиологическая служба функционирует как промежуточное звено между здоровым донором, осознавшим потребности другого человека, и больным, которому необходима кровь или один из многих ее компонентов.

Трансфузиологическая служба несет поэтому трой­ ную ответственность за:

• максимальную заботу о доноре до, во время и после кроводачи;

• гарантию возможно лучшего использования донорской крови;

• обеспечение того, что требуемые компоненты будут получе­ ны быстро и с гарантией их качества и безопасности .

• Для того чтобы выполнить такую программу, правительство, об­ щества Красного Креста и Красного Полумесяца или организации и институты, ответственные за эту деятельность, должны:

• профессионально и качественно выполнять соответствующие функции, оставляя за центром право осуществлять общее руководство всей службой;

обеспечивать помещение, планирование работы и техниче­ скую инфраструктуру;

• организовывать вербовку и вызов доноров, вести и х запись и регистрировать регулярных доноров;

Разработка национальной п р о г р а м м ы в области переливания

• обеспечивать профессиональное управление и технический надзор за службой крови;

• гарантировать активное сотрудничество трансфузиологов-профессионалов с их коллегами-клиницистами;

• обеспечивать надежную адекватную компенсацию или прямое инвестирование работ, чтобы гарантировать стабильность штатов, хорошее состояние производства и оборудования, а также общую финансовую надежность операций;

• содействовать обучению, научным разработкам и исследова­ ниям в областях, связанных с кровью, для которых трансфу­ зиологическая служба обеспечивает уникальные возможности .

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКИЙ

КОМИТЕТ Важно, чтобы национальная политика в службе крови не на­ ходилась под диктатом правительства, а основывалась на взаимном соглашении всех участвующих сторон. Чтобы это осуществить, необходимо иметь Национальный трансфузиологический комитет, в котором были бы представлены все соответствующие группы участников. Кроме того, для повышения авторитета системы здра­ воохранения и национальных обществ Красного Креста или Крас­ ного Полумесяца Комитет должен включать представителей профессиональных союзов — гематологов и других клиницистов, а также представителей администрации госпиталей. Медицинские факультеты университетов и органы здравоохранения Вооруженных сил также мохут оказать важную помощь в работе Комитета. В некоторых странах полезным может оказаться участие профессио­ нальных союзов и политических партий .

В Комитет должно входить несколько влиятельных полити­ ческих деятелей, что облегчит реализацию политики .

В то же время важно не допускать слишком большого количества уча­ стников или включения в состав Комитета лиц, имеющих ши­ рокий круг других обязанностей, что может затруднить его прак­ тическую работу. Как правило, большие комитеты с широким представительством имеют меньший по численности исполнитель­ ный орган. Вопросы, подлежащие рассмотрению Комитетом и его исполнительным органом, должны быть подготовлены директором национальной службы крови, конечный результат обсуждения в Комитете зависит в первую очередь от компетентности директора .

Политика в области переливания крови неизбежно изменяется со временем, в связи с появлением новых проблем, таких, на­ пример, как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), а также с успехами в области клинической медицины. Такие изменения ставят перед службой крови новые трудноразрешимые Управление с л у ж б о й переливания к р о в и задачи, которые должны оперативно включаться в соответству­ ющие научно-исследовательские программы. Национальная поли­ тика в службе крови, сформулированная Комитетом, должна быть достаточно гибкой, чтобы удовлетворять новым требовани­ ям, однако в своей основе должна оставаться неизменной, чтобы обеспечить непрерывность процесса. При мудрой реализации хо­ рошей политики могут быть достигнуты оптимальные результаты с минимальными потерями запасов и ресурсов .

ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТЕЙ В КРОВИ

И ЕЕ КОМПОНЕНТАХ (см. также главу 3) Потребности страны в крови зависят от уровня развития ее здра­ воохранения, использования заместительной и поддерживающей терапии (например, при талассемии, гемофилии, лейкозах) и типа выполняемых хирургических операций .

В высокоразвитых службах обеспечение кровью обычно соот­ ветствует клиническим требованиям, а не только клиническим потребностям. Тем не менее, тесное сотрудничество между пер­ соналом трансфузиологических служб и их коллегами-клиници­ стами может приводить к снижению использования "свежей" крови и числа доз крови, переливаемых при определенных хи­ рургических вмешательствах, а также использования цельной крови вместо концентратов эритроцитов, что с точки зрения по­ требления этих продуктов не всегда клинически оправдано. Но­ вые трансфузионные режимы, такие как использование концен­ тратов тромбоцитов и гранулоцитов, могут поставить новые труд­ ные задачи перед службой переливания крови .

При хорошо организованных системах здравоохрацения, на­ пример в развитых странах, потребность в клеточных компо­ нентах крови может быть удовлетворена, если число ежегодно сдаваемых доз крови соответствует примерно 5 % популяции, хотя для других целей может быть собрано и больше крови (криопреципитат, препараты плазмы). Излишек эритроцитов мо­ жет экспортироваться для поддержки менее развитых служб кро­ ви внутри страны или за ее пределами или использоваться для поддержания высокой степени готовности отдаленных больниц (где больше риск устаревания крови), или просто выбрасываться .

Удлинение сроков хранения эритроцитов и тромбоцитов в соче­ тании с эффективным учетом ресурсов позволяет избежать ус­ таревания крови во многих центрах .

Число доноров крови меньше, чем число единиц крови, за­ готавливаемой ежегодно. В развивающихся службах крови число первичных доноров сравнительно велико, но в высокоразвитых * системах должны преобладать регулярные доноры. В сйэществе, Разработка национальной п р о г р а м м ы в области переливания где потребность в эритроцитах удовлетворяется полностью, среднее число кроводач на одного донора в год (считая всех доноров крови и все кроводачи) составляет 1,5-2. Это значит, что, если активные доноры составляют 3 % всей популяции, потребность в клеточных компонентах крови может быть удовлетворена полностью .

Когда же система здравоохранения недостаточно оперативна, как в большинстве стран, потребность в крови должна зависеть не от размера популяции, а от других факторов, отражающих качество и уровень развития здравоохранения. По данным объ­ единенного исследования, проведенного ШКС8/А|УН0, число кро­ водач на 1000 населения составляет в среднем 52 для индуст­ риально развитых стран, 10 для стран среднего и 1 — низкого уровня доходов^. Однако, когда число кроводач сравнивалось с числом госпитальных коек, высокоразвитые страны и страны со средним уровнем доходов имели индекс около 5, тогда как стра­ ны с низким уровнем доходов — 1,5. Соотношение числа кро­ водач к числу госпитализированных больных составило в этих странах 0,44; 0,33 и 0,25 соответственно .

На эти расчеты влияют различные факторы. Во-первых, бы­ вает трудно получить соответствующие статистические данные и, даже если основные данные получить удается, они трудно сопо­ ставимы в разных странах. Во-вторых, официальное число госпи­ тальных коек может не соответствовать реальной ситуации: в не­ которых странах больницы постоянно переполнены почти на 50 % .

Кроме того, в некоторых стационарах преобладают пациенты с острыми заболеваниями, тогда как в других большинство коек занято хрониками, не нуждающимися в трансфузиях. В-третьих, степень использования гемотерапии в значительной степени за­ висит от компетентности медицинского персонала .

Использование тромбоцитов и гранулоцитов варьирует больше, чем эритроцитов. Потребность в тромбоцитах увеличивается в развитых странах, по-видимому, в результате повышенного ис­ пользования интенсивной цитостатической терапии. В 1983 г .

Американский Красный Крест заготовил 2 335 012 единиц тром­ боцитов, что на 16 % превысило объем их заготовки за пре­ дыдущий год. Это составляет 38 % от общего количества эрит­ роцитов и цельной крови, выданных больницам. В Европе цифры значительно ниже — от 10 до 20 %. Потребление в развива­ ющихся странах значительно варьирует соответственно способ­ ности их трансфузиологических служб готовить концентраты тромбоцитов, поэтому общие цифры дать трудно .

Трансфузии гранулоцитов стали популярны в течение нескольЬЕГКОЬА }., ТОШЕ V/.}. Ном/ тиф Ыоой (ог Л е №огМ? Ргосеес1т§8 о / (Не /9ГЛ Сопеге$$ о / ГАе 1п1егпаиот1 Зоае{у о/ ВкюЛ Тгап5/и$юп, 5у(1пеу, Мау

1986. Р а п к, ГгКетаПопа! 8ос1е1у оГ В1оо(1 Тгап8Ги810п Управление с л у ж б о й переливания к р о в и ких последних лет, но результаты не вполне адекватны ожида­ емым, по-видимому, в связи с тем, что количество безопасного продукта, которое может быть заготовлено, обычно недостаточно для удовлетворения физиологических потребностей. Общая по­ требность в концентратах гранулоцитов в мире сейчас снижается .

ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТИ В ПРЕПАРАТАХ ПЛАЗМЫ

Для целей планирования важно количественно оценить потреб­ ность в двух препаратах плазмы — факторе VIII и альбумине .

Фактор VIII используется для лечения гемофилии. Частота этого заболевания сравнительно постоянна в различных популя­ циях, хотя большинство исследований проведено в странах с пре­ обладанием белого населения. Малая распространенность гемо­ филии в некоторых популяциях может быть скорее следствием недиагностированных случаев заболевания, чем отражением истинных генетических вариаций. Там, ще есть исчерпывающие данные ди­ агностической службы, частота гемофилии А составляет около 60, а гемофилии В — около 10 случаев на 1 млн населения .

Исследование ВОЗ показало, что одному больному необходимо как минимум 10 О О МЕ фактора VIII в год, чтобы предупредить О серьезные осложнения гемофилии'. Однако, по данным рабочей группы 18ВТ, эта цифра в два раза больше, т.е. 20 О О МЕО в год^. Из 1 л плазмы, замороженной в течение 6-8 ч после заготовки, может быть получено в форме криопреципитата около 400 МЕ фактора VIII, т.е. 40 % общего его содержания. При дальнейшей обработке до получения концентрата либо промежу­ точной, либо высокой степени очистки выход будет значительно меньше. С точки зрения нередко ограниченных национальных ресурсов крови, терапия гемофилии будет достаточной, если кон­ центраты используются только как дополнение к основной те­ рапии криопреципитатом, т.е. если основная часть фактора VIII назначается в виде криопреципитата .

Сказанное выше позволяет сделать расчет, который может оказаться полезным при планировании на национальном уровне:

1. По оценке рабочей группы 18ВТ, одному больному гемофилией требуется 20 О О МЕ фактора VIII в год. При комбинирован­ О ном лечении криопреципитатом и концентратом средний выход фактора VIII составит 300 МЕ/л свежей плазмы. Потребность одного больного — приблизительно 70 л плазмы в год .

ТНе соИесИоп, р-асИопаНоп, диаШу соШго/, апЛ шеи о/ ЫоЫ апс! Ыоос!

ргос1иси. С е п е у а, \ У Н О, 1981 .

В Е А Ь, К.Ш. Кеу1е«' оГ гесотгаепда(10П8 оГ (Не \У01к1п8 раг1у. Уох $ащш1т, 46 (8ирр1.): 1-108 (1984) .

Разработка национальной п р о г р а м м ы в области переливания

2. Если на 1 млн населения приходится 50 больных гемофилией, ежегодная потребность в свежей плазме составит 3500 л .

3. 3500 л плазмы может быть получено в результате 17 О О О кроводач стандартных доз (450 мл) цельной крови или 7000 двойных плазмаферезов .

В высокоразвитых трансфузиологических службах с эффектив­ ным производством компонентов крови эта цель может быть до­ стигнута без особых трудностей. Однако потребности будут повы­ шаться из-за случайных потерь материала в процессе переработки, более интенсивного лечения больных гемофилией или при большем использовании концентрата фактора VIII, чем криопреципитата .

Если высокая потребность в факторе VIII может быть удов­ летворена на национальном уровне, имеющееся количество плаз­ мы должно покрывать также и потребности в альбумине (из 1 л плазмы может быть получено около 23 г альбумина). Кли­ ническое использование альбумина значительно варьирует в раз­ ных странах без достаточных физиологических обоснований: еже­ годное потребление альбумина на 1 млн жителей составляет ме­ нее 100 кг в ^Великобритании, но почти 7(Ю кг в Японии .

По-видимому, большие потребности зависят от наличия продукта .

Во многих клинических центрах альбумин частично заменяется электролитными растворами и другими плазмозаменителями .

КОМПОНЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Соответствующая программа получения компонентов крови должна быть частью национальной политики в области переливания крови .

Если концентрат эритроцитов используется вместо цельной крови в значительном большинстве трансфузий, то плазму можно ис­ пользовать для приготовления фактора VIII и других препаратов .

Выход плазмы из цельной крови может быть еще повышен с по­ мощью таких растворов, как ЗАО (солевой раствор — аденин — глюкоза), которые применяются для консервирования эритроцитов .

При преимущественном использовании компонентной терапии на­ ряду с консервирующими добавками и особенно дополнительным плазмаферезом в сравнительно небольшом масштабе национальные потребности в гсрови, ее компонентах и препаратах могут быть удовлетворены без потерь эритроцитов с привлечением только добровольных, неоплачиваемых доноров. На практике, однако, воз­ никает много препятствий, ни в одной стране нет идеальной ситуации .

Использование компонентной терапии в большой степени сто­ ит очень дорого. Кровь для этих ц е л е й обычно берется в системы из нескольких полимерных мешков, которые дороги и обычно Управление с л у ж б о й переливания крови закупаются по импорту. Отказ от трансфузий цельной крови мо­ жет повышать потребность в тромбоцитах и различных препа­ ратах плазмы. Для интенсивного разделения плазмы на компо­ ненты необходимы специальное оборудование и персонал, но если это позволяет добиться самообеспечения страны и отказа от им­ порта концентратов фактора УШ и других препаратов плазмы, интенсивная программа компонентной терапии может стать эко­ номически эффективной .

Степень использования компонентной терапии должна соот­ ветствовать реальным потребностям и ресурсам страны. Получе­ ние компонентов не должно быть самоцелью: оно предусматри­ вает обеспечение теми препаратами крови, которые жизненно не­ обходимы для лечебной практики. В некоторой степени разделение плазмы на компоненты необходимо в каждой наци­ ональной программе, но там, где ресурсы невелики, компонен­ тную терапию следует ограничивать .

Место нефракционированной плазмы в арсенале современных средств гемотерапии нередко вызывает споры. Рабочая группа ВОЗ в 1981 г. провозгласила, что "сухая плазма, как правило, рассматривается сейчас как устаревший продукт"Однако пока еще сухая и жидкая плазма широко используются даже в вы­ сокоразвитых странах с хорошо организованной системой здра­ воохранения. До некоторой степени цельная плазма еще при­ меняется в современной клинической практике .

Развивающиеся страны, не имеющие доступа к специальному оборудованию, должны серьезно обдумать целесообразность ис­ пользования цельной плазмы вместо импортируемого альбумина .

Может использоваться, например, плазма, лишенная фактора VIII, приготовление и хранение которой легче и дешевле. Однако каждая единица плазмы несет такую же опасность передачи ин­ фекций, как и цельная кровь или концентрат эритроцитов, ее использование ограничивается также соображениями совместимо­ сти по групповым факторам крови. В отличие от альбумина, получаемого фракционированием, плазма — индивидуальный би­ ологический препарат, стандартный качественный контроль ко­ торого не может быть осуществлен быстро. Несмотря на эти ого­ ворки, однако, плазма, хранимая в жидкой, замороженной или высушенной форме, может с успехом применяться в различных клинических ситуациях .

[/.уе" о / рЬата уокипе !иЬ$ПГи1е5 апс1 р1мта !П с1еуе1ор11Щ соипиче^. Сепеуа, \Уог1(1 Неа1Л Огёап1га11оп, 1981 (иприЬИвМес) й о с и т е Ш Ь А В / 8 1. 5 ) .

Приложение к главе 1 Модель национальной политики в области переливания крови Дача крови — сугубо личное выражение альтруизма, заслу­ живающее уважения и поддержки. Для достижения этой цели и для удовлетворения потребностей здравоохранения в крови, ее компонентах и препаратах каждая страна должна прово­ дить свою национальную политику, касающуюся службы крови .

Преимущества такой политики, о которых говорится ниже, ос­ нованы на рекомендациях Международного общества перелива­ ния крови. Международной конференции Красного Креста и материалах ВОЗ .

Национальная политика в области переливания крови Чтобы сохранить сдаваемую безвозмездно человеческую кровь, должна существовать единая национальная политика, регулиру­ емая органами.здравоохранения и интегрированная в националь­ ную систему здравоохранения .

Ответственность за такую политику возлагается на органы здравоохранения или делегируется национальным обществам Красного Креста и Красного Полумесяца или другим некоммер­ ческим организациям, репутация которых не вызывает сомнения .

Цель национальной политики в области переливания крови — разработка и поддержка национальной программы службы крови, направленной на наиболее полное удовлетворение потребностей в крови и ее препаратах всех больных в стране на справедливой и регулярной основе, по минимальной цене, с минимальными потерями, но с оптимальной безопасностью и эффективностью .

Подготовлено Постоянным комитетом по этике и законодательству Международного общества переливания крови д-р В.Р.Ь. Мооге, Канада ( р у к о в о д и т е л ь ) ; п р о ф. А. Апйгё', Б е л ь г и я ; д - р А.Ь йе Во«'еп, К о л у м б и я ; д-р I. Ье!ко1а, Лига обществ Красного Креста и Красного П о л у м е с я ц а ; п р о ф. Д.Р .

ЗоиИег, Ф р а н ц и я .

Управление с л у ж б о й переливания к р о в и

Национальная программа в области переливания крови в рамках национальной политики национальная программа служ­ бы крови должна:

• Обеспечивать заготовку крови и плазмы только от добро­ вольных, не получающих платы доноров, здоровье которых соответствует стандартам. Частота кроводач и объем взятой крови должны быть такими, чтобы не оказывать вредного влияния на здоровье и самочувствие донора .

• Нести ответственность за:

— заготовку цельной крови, ее клеточных компонентов и плазмы;

— обработку всей плазмы внутри страны, на отечественных заводах или, если это невозможно, внешними агентствами по контракту;

— обеспечение хорошего качества и достаточного выхода не­ обходимых компонентов плазмы;

— распределение крови, ее компонентов и препаратов плаз­ мы человека .

• Быть подотчетной перед своими донорами крови, финансиру­ ющими агентствами, а также перед пользователями препара­ тов как врачами, так и больными при строгом общественном контроле .

Руководство национальнойсистемой здравоохранения

Для осуществления национальной политики в области перели­ вания крови руководство органами здравоохранения должно:

• Гарантировать адекватное финансирование для обеспечения максимально высокого уровня стандартов в трансфузионной практике и качества управления в полном соответствии с состоянием развития системы здравоохранения в стране .

• Организовывать дискуссии по вопросам увеличения ресурсов крови и обмену технической информацией .

• Активно способствовать просвещению населения, особенно молодежи, в необходимости общественной поддержки про­ граммы в области переливания крови .

• Настойчиво требовать, чтобы в случае необходимости вреРазработка национальной п р о г р а м м ы в области переливания менного импорта на контейнере или упаковках указывалось место сбора плазмы и то, кто ее фракционировал .

• Осознавая необходимость помощи другим странам на стадии становления их национальных программ и попыток самообес­ печения, разрешать некоммерческое снабжение их излишка­ ми препаратов крови .

• Следовать во всех законах и инструкциях, таких как "Ко­ декс этики" Международного общества переливания крови', рекомендациям ВОЗ^ по развитию производства препаратов крови и другим рекомендациям этих организаций .

–  –  –

Развитие национальной службы нереливания крови Зизап К. НоНап ^ ВВЕДЕНИЕ Организация и деятельность служб крови в разных странах неодинаковы. В ряде государств существуют развитые службы крови, однако во многих экономически развитых странах де­ ятельности центров переливания крови, к сожалению, уделяется недостаточное внимание. Во многих развивающихся странах не хватает специалистов и необходимого оборудования для деятель­ ности службы крови, в других существуют хорошо организованные трансфузиологические службы, но серьезные экономические труд­ ности ограничивают их возможности по удовлетворению нацио­ нальных потребностей в крови и ее компонентах .

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ

В последние годы много спорят о том, должна ли вновь создаваемая служба крови развивающихся стран развертываться в необорудо­ ванных и потому недорогих помещениях, использовать дешевую технику и методику, или с самого начала надо создавать более сложные в техническом отношении и более дорогие службы. Боль­ шинство имеюпщхся руководств по организации и деятельности служб крови в развивающихся странах рекомендует первый подход — начинать строить службу крови простейшего типа, постепенно, шаг за шагом, развивая ее. С другой стороны, многае потенциалыше директора центров переливания крови в развивающихся странах, про­ ходящие в настоящее время обучение в развитых странах, не согласны с этим и хотели бы начать организацию службы крови в своей стране сразу на более высоком уровне .

Г е н е р а л ь н ы й д и р е к т о р, Н а ц и о н а л ь н ы й институт гематологии и переливания к р о в и, Б у д а п е ш т, Венгрия .

Развитие национальной с л у ж б ы лереливания крови Первый подход кажется более благоразумным, а цель легче достижимой. Однако развивающимся странам не обязательно по­ вторять каждый шаг длительной истории формирования центров в экономически развитых странах: они могут извлечь уроки из накопленного опыта .

Создание новых центров переливания крови должно основы­ ваться на современных научных и практических принципах. Од­ нако использовать современную технику и приобретать сложное оборудование необходимо только в тех случаях, когда это оп­ равдано рабочей нагрузкой, когда есть достаточные фонды, со­ ответствующая инфраструктура и технический персонал .

Современной медицине необходима развитая трансфузиологи­ ческая служба, способная обеспечивать заместительную и под­ держивающую терапию. Прогрессивная технология предусматри­ вает применение методов разделения цельной крови на компо­ ненты и плазмы на отдельные ее фракции.

Для адекватного удовлетворения клинических потребностей современной терапии необходимы различные компоненты крови, которые могут быть получены только в передовых, хорошо организованных центрах, В развивающихся странах организации службы переливания кро­ ви препятствуют 4 фактора:

• ограниченные финансовые ресурсы;

• нехватка специалистов;

• отсутствие адекватной инфраструктуры;

• ограниченная доступность донорской крови — проблема, спе­ цифичная для трансфузионной терапии .

Правительство должно понимать, что современная трансфу­ зиологическая служба требует адекватных финансовых ресурсов .

Непроизводительные, плохо контролируемые центры крови и не­ правильное использование заготовленной крови с точки зрения общего бюджета национального здравоохранения стоят дороже, чем хорошо организованные службы .

Национальные программы в области переливания крови дол­ жны основываться на детальных и точных расчетах соотношения затраты — эффективность (см. главу 16) для лучшего исполь­ зования национальных ресурсов. Например, расточительно начи­ нать с установки автоматического оборудования для определения групп крови и/или компьютерных информационных систем там, где не может быть обеспечена их полная загрузка. С другой стороны, безопаснее использовать одноразовое оборудование для взятия и переливания крови и одноразовые контейнеры для об­ работки компонентов крови, несмотря на тот факт, что стоимость труда в развивающихся центрах сравнительно ниже и мытье и стерилизация стеклянных флаконов, соединительных трубок и другого оборудования стоит дешевле. Стерильные флаконы-спутУправление с л у ж б о й переливания к р о в и присоединяемые к системам, позволяют уменьшить веро­ НИКИ, ятность микробной контаминации во время приготовления ком­ понентов крови. Более эффективно производство компонентов в полимерных мешках. Донорская кровь — ограниченный нацио­ нальный ресурс, и потому необходимо более полно использовать каждую сданную дозу крови .

Оптимальное использование крови в значительной степени зависит от того, как организована служба крови в данной стра­ не. Хорошо организованные централизованные службы способны планировать и постоянно регулировать объем заготавливаемой крови и ее компонентов. Они могут концентрировать процессы сепарации и, если необходимо, фракционирования, в одном или нескольких центрах, могут организовывать обмен кровью и ее препаратами между региональными центрами задолго до исте­ чения срока годности этих препаратов. С профессиональной и финансовой точек зрения централизация, по крайней мере не­ которых сторон деятельности национальной службы крови, весь­ ма желательна .

Самообеспечение службы крови предполагает, помимо заго­ товки цельной крови, производство различных ее компонентов и белковых фракций плазмы с гарантированной биологической активностью. Это можно сделать только при наличии в цен­ трах переливания крови адекватных помещений, штатов и обо­ рудования. Получить компоненты крови сравнительно неслож­ но, но фракционирование плазмы — более сложный и тру­ доемкий процесс, требующий больших затрат времени, капиталовложений и большего числа специалистов. Чтобы удо­ стовериться в обоснованности финансирования центров фрак­ ционирования, необходим, как отмечалось выше, тщательный анализ стоимости и эффективности. Каждая страна, которая в настоящее время полностью зависит от импорта препаратов плазмы, нередко чрезмерно дорогих, должна стремиться к ре­ алистичному и достижимому самообеспечению компонентами крови и препаратами плазмы. Актуальность этого подтверждает передача синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) с импортируемыми препаратами тем группам населения, кото­ рые без таких препаратов не подверглись бы риску заражения .

Тем не менее, внедрение фракционирования не оправдано, если объем заготавливаемой плазмы не превышает 250 л или 1000 донорских пулов при фракционировании по Кону с интервалами около 1 мес (для других методов фракционирования возможны меньшие количества). Даже при таком небольшом масштабе опе­ раций можно в дальнейшем расширить проект в сотрудничестве со специализированными национальными службами соседних стран. Если это осуществить трудно, плазму можно разделять в национальных трансфузиологических центрах и направлять в Развитие национальной с л у ж б ы переливания крон существующие центры фракционирования другах стран. Получен­ ные продукты затем могут быть возвращены обратно. Стоимость транспортировки все же меньше стоимости создания и внедрения фракционирования или совершенствования препаратов плазмы .

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ

ЦЕНТРА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Ниже приводится перечень основных функций центра перели­ вания крови; они включают:

• организацию службы крови;

• вербовку доноров; .

• заготовку, переработку, хранение и распределение крови и ее компонентов;

• лабораторные исследования;

• участие в клиническом использовании крови и ее компонентов .

По поводу последней из этих функций возникают некоторые споры, поскольку во многих странах специалисты центров пе­ реливания крови совсем не влияют на клиническое использование крови и ее компонентов. Однако ни трансфузионная практика не может быть безопасной и эффективной, ни донорская кровь не может использоваться эффективно, если нет тесного контакта между центрами крови и больницами .

К указанным выше функциям центров переливания крови следует добавить еще две:

• подготовку и обучение персонала;

• научные исследования и развитие .

Специалисты центров переливания крови должны проводить обучение всех новых работников службы крови, а также сту­ дентов и выпускников медицинских вузов практике клинического применения гемотрансфузионной терапии .

Успехи в этой области столь стремительны, что большинству клиницистов очень трудно поддерживать знания основополагаю­ щих концепций практики переливания крови на современном уровне. Однако консультировать врачей центра переливания кро­ ви они могут только при наличии у них безупречной научной репутации. Важное значение имеет планирование научных ис­ следований по разработке, совершенствованию и контролю качества новых препаратов крови, оценке результатов и поддержанию заштересованности, компетентности и морального уровня персонала .

Возможности для проведения научных исследований делают службу крови более привлекательной для врачей высокого класса и научных работников, а это в свою очередь облегчает сотрудУправление с л у ж б о й переливания к р о в и ничество между клиницистами и работниками трансфузиологи­ ческих центров. Таким образом, основные принципы организации центров влияют на безопасность, экономию и эффективность ис­ пользования крови и ее компонентов .

Качество службы крови определяется многими критериями, наиболее важными из которых являются следующие:

• Удовлетворяет ли центр переливания крови потребности здравоохранения, которому он служит?

• Имеет ли центр реалистичный и регулярный план модерниза­ ции, предусматривающий его рост и развитие в будущем для удовлетворения потребностей национального здравоохранения?

• Существует ли выполнимая программа для реализации этого плана?

• Гарантируется ли безопасность заготовки, переработки, хра­ нения и распределения крови, ее компонентов и препаратов хорошей практической работой и всеобъемлющей программой качественного контроля?

• Сведены ли к минимуму потери препаратов крови, ресурсов и реактивов?

• Достигнуто ли максимальное использование имеющихся в центре ресурсов посредством тщательного расчета соотноше­ ния затраты —' эффективность при создании новых учрежде­ ний и/или внецрении новых технологий и избегает ли центр расходовать средства на благо немногих в ущерб большинству?

• Способен ли центр дифференцировать реальные потребности от неоправданных запросов?

• Поддерживает ли тесную связь с клиницистами, чтобы обес­ печивать безопасность и оптимальное использование крови и ее препаратов, включая консультации по использованию кристаллоидов и коллоидов животного происхождения?

• Имеет ли центр программу для постоянного повышения ква­ лификации персонала и обучения молодых врачей — тера­ певтов и хирургов .

Опыт, накопленный во многих странах, с определенностью показал, что лучший путь для достижения высокого качества переливания крови — развитие национальных служб, включаю­ щих, помимо центрального института, региональные и окружные центры. Окружные центры должны представлять периферийный уровень, т.к. безопасность операций и хорошо организованная трансфузионная практика не могут быть гарантированы при низ­ ком уровне развития системы здравоохранения. (Использование кристаллоидных растворов и плазмозаменителей должно поощ­ ряться при лечении острых кровотечений в сельских больницах.) Организация и развитие адекватных национальных служб кроРазвитие национальной с л у ж б ы переливания к р о в и ВИ требуют тщательного планирования с учетом географических условий, экономических ресурсов, наличия спещ1алистов и действешюй инфраструктуры нащюнальной системы здравоохранения .

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Национальный центр переливания крови — это центральный ин­ ститут национальной службы крови, который служит базой для развития сети региональных и окружных центров переливания крови. Он должен действовать так же, как региональный центр в округе, в котором он расположен. В странах, где нет центра переливания крови, первым этапом должно быть создание на­ ционального комитета переливания крови, который разрабатывает план развития и назначает директора национальной службы (см .

главу 1). Создание национальной службы крови может быть начато с организации регионального центра и разработки планов, пре­ дусматривающих его преобразование в будущем в национальный центр переливания крови .

Национальный центр.переливания крови должен располагаться в отдельном помещении, преимущественно вблизи крупных боль­ ниц общего профиля или при медицинских школах.

К специ­ фическим функциям центра относятся:

• планирование и организация центров национальной службы крови;

• разработка стандартных методов и тестов контроля качества для всех уровней национальной службы крови;

• обучение директоров и руководителей отделов вновь создава­ емых центров;

• разработка действенных научных программ по развитию и адаптации новых технологий и оценке реальных потребно­ стей страны;

• оказание помощи национальной справочной лаборатории по серологии групп крови;

• приготовление стандартных реактивов, растворов и панелей клеток для собственных нужд и для использования в других центрах страны;

• выполнение антенатального тестирования совместно со служ­ бой охраны материнства и детства и в случае необходимости предупреждение ^)езус-гемолитической болезни новорожден­ ных в масштабе страны;

• обеспечение страны теми препаратами крови, которые не производятся на региональном уровне .

Там, где это возможно, национальный центр должен также:

Управление с л у ж б о й переливания к р о в и ВЫПОЛНЯТЬ специальные гематологические и иммунологиче­ • ские исследования;

• организовывать и обеспечивать работу гемофилического и ге­ матологического отделений .

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ЦЕНТРЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Если позволяют географические условия, людские ресурсы, а также структура и организация национальной системы здравоохранения, рекомендуется создавать региональные центры под руководством национального центра. Региональные центры обычно разверты­ ваются в крупных больницах, но могут размещаться и в отдельных зданиях .

Главная цель регионального центра переливания крови — без­ опасность, стабильность, максимальная эффективность снабжения кровью и ее компонентами при минимальных затратах для удов­ летворения потребностей региона и отдельных оольниц в соот­ ветствующих препаратах. Важен также вклад регионального цен­ тра в создание национальных ресурсов крови. Для этого наци­ ональный центр должен получать сообщения о работе регпональных центров и руководить последними при планирова­ нии региональных программ, касающихся службы крови и ис­ пользования ставдартизированных методов и процедур. Ответст­ венность за повышение квалификации директоров и руководи­ телей региональных центров лежит на национальном центре переливания крови. Региональный центр несет аналогичную от­ ветственность в отношении персонала центров переливания крови своих округов и отвечает за обучение молодых врачей в регионе .

Первостепенное значение имеют тесное сотрудничество и коор­ динация планирования между региональным центром и больни­ цами, обслуживаемыми этим центром. Региональный центр дол­ жен также осуществлять контроль за деятельностью окружных центров своего региона и помогать им внедрять новые стандар­ тизированные методики и процедуры .

Круг обязанностей регионального центра сходен с таковым на­ ционального центра, но меньше по масштабу. На него могут возлагаться и некоторые специальные общенациональные функ­ ции, такие, например, как роль национального справочного цен­ тра по определению групп крови .

Помимо удовлетворения обычных потребностей в крови и ее компонентах (концентраты эритроцитов и тромбоцитов, криопре­ ципитат и свежезамороженная плазма), региональный центр пе­ реливания крови должен по специальной договоренности удов­ летворять экстраординарные потребности в крови. Он должен Развитие национальной с л у ж б ы переливания крови

–  –  –

кровью (а также, где позволяют условия, — эритроцитами и свежезамороженной плазмой) приемлемого качества и в адек­ ватном количестве. Для этого они должны вербовать доноров, создавать панели доноров крови и осуществлять заготовку крови .

Безопасность процедур (селекция доноров, заготовка и перера­ ботка крови, тестирование, хранение и распределение препара­ тов) должна гарантироваться точным соблюдением инструкций;

рег'лярный контроль безопасности и эффективности должен осу­ ществляться региональным центром, которому они подотчетны .

Окружные центры должны снабжаться из региональных центров оборудованием для переливания крови, реактивами и другими необходимыми материалами. Должно быть обеспечено также снаб­ жение свежей дистиллированной водой, автоклавами и холодиль­ никами (на +4 °С и, в идеале, на -30 °С) .

Там, где есть хорошее сообщение и условия для безопасного хранения крови, окружной центр должен тесно сотрудничать с близлежащими окружными центрами и с региональным центром в области снабжения кровью. При идеальной организации кровь заготавливается на местах персоналом больниц или мобильными бригадами центра переливания крови, а групповое тестирование, исследование на наличие антител и вирусов, передаваемых с кровью, производится в центре более высокого уровня, после чего кровь возвращается обратно в больницы. Учитывая изменения местных потребностей, крупные центры переливания крови могут при необходимости передавать излишки крови в центры более низкого уровня или задерживать и использовать их у себя, когда спрос уменьшается .

При плохом сообщении с более крупным центром переливания крови или его слишком большой удаленности кровь заготавли­ вается и перерабатывается на местах. Если нет условий для без­ опасного хранения имеющейся крови, она должна заготавливаться от соответствующих доноров по мере необходимости и исполь­ зоваться как можно быстрее .

Интерес и участие клиницистов, пользующихся услугами ок­ ружных центров переливания крови, — лучшая гарантия ста­ бильной безопасности и эффективной деятельности этих служб .

Локальные и национальные службы переливания крови должны добиваться того, чтобы клиницисты были хорошо осведомленными потребителями, активно участвующими в деятельности больнич­ ных центров переливания крови и банков крови, обеспечивающих их. На периферии национальной службы крови должно быть ор­ ганизовано постоянное повышение квалификации персонала цен­ тров и обучение терапевтов и хирургов теории и практике пе­ реливания крови .

Глава 3 Расчет настоящих и прогаозируемых потребностей в крови СогпеНа ЗхИаззу^

–  –  –

Руководитель донорского отделения Н а ц и о н а л ь н о г о института гематологии и переливания крови, Будапешт, Венгрия .

Управпени)? с л у ж б о й переливания к р о в и коек в специализированных отделениях (хирургая,

• ЧИСЛО акушерство, травматологая);

• средняя потребность в крови на одну госпитальную койку по данным органов здравоохранения, больниц и медицинских ассоциаций;

• планируемое развитие системы здравоохранения с точки зре­ ния количества и локализации новых госпитальных коек, а также внедрения новой технологии с высокой потребностью в крови (например, операции на открытом сердце);

• факторы, которые могут помешать прогрессу, такие как не­ хватка воды и электроэнергии; должны быть приняты во внимание также климатические условия и транспортные воз­ можности .

Существует два разлиных аспекта расчетов потребностей в крови:

• потребности всей страны (настоящие и прогнозируемые);

• потребности отдельных регионов страны .

Расчет требуемого числа кроводач в странах с высокоразвитой системой здравоохранения потреб­ ность в крови обычно может быть удовлетворена, если по край­ ней мере 3 % населения являются регулярными донорами крови .

В соответствии с различными расчетами, проведенными в промышленно развитых странах, для покрытия потребностей в эрит­ роцитах одной госпитальной койки для лечения острого заболе­ вания необходимо 7 кроводач в год, или в среднем от 40 О О О до 60 О О кроводач на 1 млн жителей.

Исходя из этого, тре­ О буемое ежегодное число кроводач может быть опеределено на основании:

• вычисления 5 % населения страны; или

• умножения на 7 числа госпитальных коек, занятых "остры­ ми" больными .

Пример

–  –  –

Расчет необходимого числа доноров В соответствии с установками большинства стран допускаемая частота взятия крови от каждого донора — 3-4 раза в год, хотя в некоторых странах эта цифра может достигать б раз в год .

Директором национальной службы крови должна быть подготов­ лена инструкция, ограничиваюшая частоту кроводач безопасным для здоровья населения максимумом. Число необходимых доноров может быть рассчитано на основании общей ежегодной потреб­ ности в эритроцитах и принятой частоты кроводач. Для обес­ печения регулярного снабжения кровью может потребоваться уве­ личение числа привлекаемых доноров для компенсации сезонных и климатических факторов, которые могут влиять на индиви­ дуальную посещаемость донорских пунктов .

–  –  –

Расчет прогнозируемых потребностей в крови При расчете прогнозируемых потребностей в крови должны учи­ тываться ожидаемые изменения V национальных потребностях в крови; это в свою очередь будет зависеть от уровня развития здравоохранения, увеличения числа госпитальных коек и еже­ годного прироста населения .

Управление с л у ж б о й переливания к р о в и

–  –  –

Расчет потребностей в крови в отдельных регионах Расчет потребностей в крови отдельного региона помогает оп­ ределить степень активности существующего или планируемого регионального центра переливания крови. При этом должны учи­ тываться плотность населения и число госпитальных коек, а так­ же тот факт, что развитие в регионе травматологии и/или сер­ дечно-сосудистой хирургии может повысить потребности в крови на 15-20 %. Активно функционирующие отделения гематологии, онкологии и фракционирования клеток крови также резко по­ вышают потребности' в препаратах крови. Региональные центры не всегда могут рассчитывать на реальную и быструю помощь других центров и потому всегда должны иметь большие запасы .

Реалистические расчеты объема ежегодной общей заготовки крови в регионе должны основываться на:

• медицинских потребностях региона;

• донорском потенциале региона, ожидаемой посещаемости до­ норов;

• настоящей и предполагаемой численности штатов в регио­ нальном центре переливания крови;

• адекватности существующих и проектируемых помещений и оборудования .

Глава 4 Вербовка доноров Зизап К. НоИап^ СогпеНа ЗгИаззу

–  –  –

Генеральный д и р е к т о р, Н а ц и о н а л ь н ы й институт гематологаи и переливания крови, Будапешт, Венгрия .

^ Руководитель донорского отделения. Н а ц и о н а л ь н ы й институт гематологии и переливания крови, Вудапешт, Е(енгрия .

Управление службой переливания крови среди платных доноров чаще, чем среди добровольных, встре­ чаются алкоголики и наркоманы .

Добровольных, не получающих платы доноров можно разде­ лить на две основные категории:

в регулярные доноры и * случайные доноры, которые, как правило, но не всегда, яв­ ляются родственниками, сотрудниками или друзьями больных .

Возглавляют работу по привлечению доноров в каждом ре­ гиональном центре переливания крови организаторы донорства, ответственные перед директором центра и тесно взаимодейству­ ющие с гуманитарными общественными организациями, такими как Общество Красного Креста, которому может принадлежать или не принадлежать ведущая роль в национальной программе службы крови. Чтобы правильно и с пользой выполнять эту ра­ боту, организаторы донорства должны быть хорошо осведомлены о потребностях и возможностях центра переливания крови. Это главные люди, ответственные за вербовку доноров, и именно они должны возглавлять работу по внедрению, поддержарию и раз­ витию безвозмездного, добровольного донорства и оказывать по­ сильную помощь в вербовке доноров местным общественным ор­ ганизациям, с которыми сотрудничают .

Организаторы донорства должны быть людьми очень тактич­ ными, энтузиастами своего дела, болеющими за него, только тог­ да работа по привлечению новых доноров и поощрению повтор­ ных кроводач будет успешной. Организатору требуется хорошее знание местного языка .

Задачи организатора донорства можно кратко сформулировать следующим образом:

« вербовка доноров и использование всех имеющихся на мес­ тах методов информации населения (беседы, фильмы и дру­ гае средства);

® организация и поддержание панели доноров крови (и плазмы) по согласованию с руководством региональной службы крови;

* ведение соответствующих записей, включая современные реги­ страционные карты доноров, и поддержание связи с донорами;

* реализация программы заготовки крови (оповещение достаточно­ го количества доноров для получения необходимого количества крови), обновление и распространение рекламных материалов;

© ведение простого статистического учета (регистрация числа вызванных доноров, числа прибывших и сдавших кровь);

® информирование директора центра об общей ситуации с до­ норством и о выполнении его инструкций (например, о ко­ личестве заготовленной крови) .

Вербовка д о н о р о в В различных общинах должны быть свои местные организа­ торы донорства, хорошо знакомые с Ьтой работой ответственные члены общества. Они должны активно вербовать доноров в пре­ делах своего региона и помогать выездным бригадам по заготовке крови.

Организаторы доноров обязаны:

• выполнять роль "связистов" между местным обществом и национальным или региональньпи центром переливания крови;

• брать на себя заботу об обеспечении гласности в пределах своей общины;

• поддерживать регулярные контакты с региональными и наци­ ональными организаторами донорства;

• поощрять хорошую работу активистов общества;

• организовывать встречи с населением для информирования его о современных проблемах и достижениях в области пе­ реливания крови .

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Национальная программа службы крови определяет район, из ко­ торого центры переливания крови вербуют своих доноров, а так­ же число доноров, которое необходимо для удовлетворения их потребностей в крови .

Организаторы донорства определяют число возможных доноров в их регионе исходя из количества школ, университетов, фирм и других организаций, а также числа рабочих, служащих и сту­ дентов. Они должны поддерживать тесную связь с активистами обществ различного типа, помогая им в назначении организа­ торов донорства и в привлечении доноров. Они периодически (ежегодно) готовят предложения в программу службы крови, ко­ торые затем уточняются и совершенствуются директорами цен­ тров переливания крови и лидерами соответствующих общин .

При этом определяется число предполагаемых доноров .

Последовательность операций при заготовке крови в центре переливания крови и на выездах следующая:

• За несколько недель до заготовки крови организатор начина­ ет работу по пропаганде донорства, включающую организа­ цию лекций, персональных интервью, проведение дней от­ крытых дверей, изготовление и распространение плакатов, листовок и других пропагандистских материалов .

• За несколько дней до заготовки крови организатор определя­ ет число доноров и необходимых добровольных помощников .

Для выездных бригад он обеспечивает место, транспорт и Управление ^рлужбой переливания к р о в и все необходимое для восстановления сил доноров (отдых, пи­ тание и т.д.) .

Организатор донорства договаривается о премировании доноров и поощрении регулярной дачи крови, регистрирует доноров, ко­ торые готовы дать кровь повторно (это особенно важно там, где недостаточна заготовка крови по специальным программам, на­ пример, для сердечно-сосудистой хирургии или плазмафереза) .

Он регулярно обобщает результаты, определяет задачи на бу­ дущее (например, необходимость разработки новых методов про­ паганды и рекламных материалов) и предоставляет отчеты ди­ ректору центра переливания крови .

Если стране требуется больше плазмы, чем имеется после пол­ учения компонентов из заготовленной цельной крови, может воз­ никнуть необходимость в привлечении доноров плазмы на безвоз­ мездной, добровольной основе. В этом случае организатор донорства должен отобрать регулярных доноров и проинформировать их о плазмаферезе и важности этой процедуры. Плазмаферез выполня­ ется только после получения письменного согласия донора. Орга­ низаторы ведут отдельную картотеку доноров плазмы и составляют график процедур в соответствии с текупщми потребностями. Они заботятся также о соответствующем поощрении доноров. Доноров плазмы обычно,просят помочь в привлечении других доноров .

МОТИВАЦИЯ И ПРОПАГАНДА

Хорошая пропаганда — настоятельная необходимость при вер­ бовке доноров крови и плазмы. Пропаганда ведется обычно в двух основных направлениях:

• информация и убеждение; и

• проявление внимания к донорам .

Информация и убеждение Распространение информации — важный аспект привлечения до­ норов. Доноры информируются о потребностях страны в крови, со­ кращении ресурсов крови, о бысгроте и легкости дачи крови и о том, что кроводача будет организована и выполнена без задержки .

Эта информация может быть передана различными способами .

–  –  –

смотрят телевизор. Он может осуществляться посредством личных контактов или путем организации встреч и дней открытых две­ рей. Такая форма пропаганды особенно эффективна там, где ее поддерживают ассоциации, рассматривающие донорство как до­ полнительный повод для публичных выступлений со своими це­ лями. Общества Красного Креста и Красного Полумесяца и раз­ личные гражданские организации могут оплачивать наиболее важные мероприятия, проводимые на местном уровне. На съездах таких организаций лекции по переливанию крови, особенно со­ провождаемые кинофильмами, могут быть очень эффективными, особенно если их читают врачи, хорошо известные аудитории .

Докладчик должен обладать силой убеждения, чтобы воздейст­ вовать на филантропические чувства аудитории. В конце встречи должно быть предусмотрено время для того, чтобы аудитория могла осмыслить услышанное, задать вопросы и получить пол­ ные, искренние и точные ответы .

Можно также устроить конкурс между разными группами до­ норов в пределах одной и той же службы крови; публичное сравнение результатоь заготовки крови будет побуждать доноров к повторной даче крови. Успех будет больше там, где лидеры общества сами подают хороший пример .

Печатная пропаганда Брошюры, плакаты, листовки — все это ценные формы пись­ менной пропаганды. Материал должен быть броским, понятным и соответствовать местным условиям .

Пропаганда через средства массовой информации В газетах должны публиковаться статьи о значении заготовки донорской крови и сообщения о центрах переливания крови. Не­ которые службы крови регулярно издают специальный бюллетень для доноров, в других доноры образуют ассоциации, чтобы под­ держать собственный интерес к трансфузиям и стимулировать его у потенциальных доноров. Радио и телевидение — хорошее средство для передачи информации о донорстве и для экстренных обращений. Последние всегда должны быть основаны на конк­ ретных фактах, чтобы население почувствовало необходимость персонального участия. Однако реклама, имеющая целью инфор­ мирование о наличии и работе службы крови, не будет эффек­ тивной без поддержки местных компаний. При вербовке доноров полезна информация о численности населения и/или спортсме­ нов, политических и религиозных деятелей, особенно если они сами привлечены к донорству .

Управление службой переливания крови

–  –  –

Общее просвещение населения о необходимости крови должно начинаться со школьной скамьи и включать ознакомление уча­ щихся с донорством и разъяснение безопасности дачи крови .

Следует подчеркивать важность использования крови и ее пре­ паратов .

–  –  –

Беседуя с родственниками и друзьями больных, нуждающихся в переливании крови, персонал больниц должен активно вклю­ чаться в работу по привлечению доноров. Это особенно важно, когда необходимо получение тромбоцитов и гранулоцитов мето­ дом плазмафереза .

Работа с донорами

Очень важно рассеять у донора страх перед дачей крови. При искусном взятии крови и хорошем обращении персонала сдающий кровь впервые убеждается в безопасности дачи крови и обычно приходит сдавать кровь повторно. Это лучшая реклама для при­ влечения доноров .

Решающий фактор успеха в деятельности службы крови — наличие большого числа регулярных доноров. Персонал службы должен быть всегда в хорошем настроении, вежлив, заинтере­ сован в своей работе .

Забота о донорах Стимулирование доноров

–  –  –

Награждение^

Возможно вручение донорам небольших наград, таких как:

• значок, вручаемый после первой кроводачи, с указанием, за что он выдан;

• благодарность, т.е. красочная, привлекательного вида карта, на которой центр переливания крови благодарит донора за сданную кровь;

• удостоверение донора с его персональными данными и сведе­ ниями о кроводаче;

• небольшие подарки, такие как изделия из стекла, декоратив­ ные предметы, ручки, книги;

• медали, которые могут быть вручены на съезде организации, к которой принадлежит донор; обычно они высоко ценятся, особенно если их вручают уважаемые люди на специальной церемонии. Медали могут быть разными по достоинству, в зависимости от количества сданной крови {числа кроводач) .

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЕРБОВКИ ДОНОРОВ

Вербовка доноров может считаться эффективной, если доноры составляют не менее 3 % всего населения (см. главу 3). Ре­ гулярная и эффективная работа по привлечению доноров может приводить к увеличению числа доноров до 10 % от числа всех членов общества, 60-70 % из которых сдают кровь регулярно .

Показателями эффективности работы являются:

• увеличение числа общин, участвующих в даче крови;

• увеличение числа регулярных доноров;

• увеличение среднего числа кроводач на человека (в пределах принятых норм) .

Причины неэффективной работы по вербовке доноров:

• отсутствие поддержки со стороны общественных лидеров;

• слабая и неубедительная пропаганда;

• несовершенное управление донорской службой;

• боязнь процедуры кроводачи;

• боязнь любого медицинского вмешательства;

• религиозные причины;

• боязнь донора быть отвергнутым;

• безразличие;

• эгоизм (донор согласен дать кровь только членам своей семьи);

• плохое общее состояние здоровья населения .

Глаза 5 Проект оснащения центра переливания крови ]ийШ Р1тёг^ СотеНа ЗгИаззу^, С.Ро1пег^ ВВЕДЕНИЕ Центр переливания крови может обеспечить потребности в крови липш при адекватном его оснащении. В данной главе приведено не­ сколько примеров юзможного оборудования, но очевидно, что вполне приемлемыми могут оказаться и другие варианты. Конструкция обо­ рудования, его размеры и размещение должны облегчать работу и обеспеч11вать поддержание чистоты в соответствии с существуюпцши гигиеническими правилами.

Оборудование должно полностью соот­ ветствовать "Требованиям для биологических препаратов № 1" ("Об­ щие требовашы для промышленного производства и контрольных лабораторий") и' обеспечивать адекватные пространство, освещение и вентиляцию для проведения следуюпщх ввдов работ:

• медицинского обследования людей с целью выяснения воз­ можности их использования в качестве доноров крови и/или ее компонентов;

• взятия крови у доноров с минимальным риском загрязнения или ошибок;

• медицинского контроля за здоровьем доноров, предупрежде­ ния и устранения побочных реакций;

• хранения крови и ее компонентов вплоть до окончания про­ цесса ее переработки и тестирования;

• раздельного хранения цельной крови и ее компонентов после тестирования и до выдачи;

Руководитель, Отделение переработки крови. Национальный институт гематологии и п е р е л и в а н и я к р о в и, Б у д а п е ш т, Венгрия .

Р у к о в о д и т е л ь, донорское о т д е л е н и е. Н а ц и о н а л ь н ы й институт гематологии и переливания крови, Будапешт, Венгрия .

Главный инженер. Национальный институт гематологии и переливания крови, Б у д а п е ш т, Венгрия .

ТесЬшса! КероП З е п е я, N0 323, ^ тЮ 1966, р 13 .

О с н а щ е н и е центров переливания к р о в и

• лабораторного тестирования крови и ее компонентов;

• переработки и распределения цельной крови и ее компонен­ тов способами, обеспечивающими минимальные риск и ошибки;выполнения всех этапов афереза там, где возможно проведе­ ние этой процедуры;

• маркировки, концентрирования и других дополнительных операций;

• хранения имеющихся аппаратуры, реактивов и материалов;

• ведения документации, записи сведений о донорах, давших кровь, и, где это возможно, — о реципиентах .

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Центр переливания крови должен размещаться в доступном для доноров и персонала месте, чтобы облегчить быструю и безопасную транспортировку крови и ее компонентов в больницы .

Задачи центра переливания крови При планировании новых центров переливания крови должны быть учтены следующие условия:

• общее количество заготавливаемой крови; и

• уровень, на котором будет функционировать центр (нацио­ нальный, региональный или окружной), что будет опреде­ лять разные задачи, требующие различных условий работы, оснащения, оборудования и персонала .

В центре должны быть предусмотрены специальные помеще­ ния в случаях, если он:

• имеет амбулаторное отделение для дородового серологическо­ го исследования или для лечения больных с гематологиче­ скими заболеваниями;

• производит стерильные контейнеры (мешки и флаконы) и системы для взятия крови или другую аппаратуру;

• производит реактивы для типирования крови .

Гигиенические условия В центре переливания крови должны быть созданы оптимальные гигиенические условия, поскольку здесь происходит непрерывное движение доноров, персонала, материалов, крови, проб для ис­ следования. Кровь и ее компоненты, заготовленные в центре, используются затем в больницах, поэтому следует исключить возУправление с л у ж б о й переливания крови можность загрязнения извне контейнеров и систем для крови .

Полы и стены во всех помещениях должны легко очищаться и подвергаться влажной уборке. Заготовка крови и хранение отходов должны производиться отдельно от места хранения чистого мате­ риала, чтобы избежать инфицирования; необходимо обеспечить над­ лежащее обезвреживание потенциально инфицированного материала посредством его автоклавирования и/или уничтожения (сжигания) .

Это следует делать в соответствии с местными инструкциями о правилах работы с этими материатами. Особенно важно предусмотреть специальные способы уничтожения образцов крови и, в отдельных случаях, крови с истекшим сроком хранения: их нельзя выбрасывать в общую систему канализации .

Желательно кондиционирование воздуха для большего ком­ форта доноров и персонала. Кроме того, некоторые процессы и оборудование требуют особых условий, в частности, подачи филь­ трованного или стерильного воздуха, поддержания низкой тем­ пературы и влажности .

Инфраструктура центра переливания крови Водоснабжение Вода не должна подвергаться загрязнению какими-либо вещест­ вами, потенциально опасными для здоровья; она должна быть пригодна для получения апирогенной воды. Часто требуется ус­ тановить специальные фильтры .

Электроснабжение ^\декватное электроснабжение — важное условие нормальной работы оборудования. Недостаточная мощность тока может приводить к по­ вреждению хранимых в холодильниках крови и ее компонентов, по­ этому в центре переливания крови должен быть свой генератор .

Стоимость крови, поврежденной в результате недостаточного элек­ троснабжения, несомненно, превышает стоимость такого генератора .

Особого внимания заслуживает возможная потребность в нестандар­ тном электроснабжении и стабилизации напряжения, особенно когда решается вопрос о пригодности того или иного оборудования .

Канализация

Канализация должна соответствовать требованиям для учрежде­ ний здравоохранения в данном регионе. Следует отметить, что высокое содержание азота в сточных водах повышает потребность в кислороде и поэтому они не должны выливаться в канали­ зационную сеть без предварительной обработки .

О с н а щ е н и е ц е н т р о в переливания к р о в и Хранение Цельная кровь и компоненты крови должны храниться'отдельно в холодильниках, холодильных камерах или морозильниках, ко­ торые используются только для этой цели. Холодильные камеры более экономичны для крупных центров переливания крови, при­ способленных для хранения больших количеств крови .

Пар При крупномасштабном производстве растворов необходимо адек­ ватное снабжение паром для очистки оборудования и работы сте­ рилизаторов. Пар не должен оставлять загрязняющих следов на оборудовании и контейнерах, предназначенных для стерилизации .

Дистиллированная вода Снабжение свежей дистиллированной водой (обычно деионизированной) должно быть обеспечено в каждом центре переливания крови .

Газ, воздух под высоким давлением, вакуум В зависимости от целей, стоящих перед центром переливания крови, могут потребоваться снабжение газом, воздухом под вы­ соким давлением или вакуумные насосы .

Коммуникации Центр переливания крови должен иметь телефонную аппаратуру и/или телексы для поддержания связи с больницами и другими трансфузионными центрами и при необходимости для вызова доноров .

Факторы, определяющие адекватное размещение Если центр переливания крови расположен не на территории больницы, должны быть предусмотрены следуюпще помещения:

• стерилизационная комната;

• прачечная;

• гараж;

• склад;

• раздевалки, туалеты, столовая для персонала центра;

• рабочая комната для ремонта помещений и оборудования .

Важно заранее спроектировать помещения для всех предпо­ лагаемых операций, например, комната для размещения бокса У п р а в л е н и е. с л у ж б о й переливания к р о в и С ламинарным потоком воздуха должна быть достаточного раз­ мера, чтобы было удобно обслуживать и ремонтировать обору­ дование. Если проектируется кондиционирование воздуха, должна быть предусмотрена специальная комната, достаточная по раз­ меру, для размещения соответствующего оборудования .

В многоэтажный: зданиях помещения должны быть достаточно вместительными; там, где площадь помещений ограничена, она должна распределяться особенно тщательно .

Необходимость подвального помещения зависит от климати­ ческих условий и т1Ц|а фундамента, в тропиках строительство его затруднено .

Практика показала необходимость отдельной комнаты для сте­ рилизации инструментов и игл (чтобы обеспечить интенсивную вентиляцию или другие способы контроля климата) .

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ПЛАН

Функциональный план центра переливания крови основывается на направлениях движения доноров, крови, проб крови и материалов .

Путь донора (см. рис. 5.1) "Путь донора" — это те помещения центра переливания крови, через которые донор должен пройти. Первое из них — комната для ожидания, отсюда донор проходит» в регистратуру, где запол­ няется регистрационная карта донора. Далее он следует в лабо­ раторию и затем в консультационный кабинет для медицинского обследования. Если донора признают годным для дачи крови, он попадает во вторую комнату для ожидания, а оттуда — в комнату, для взятия крови. После кроводачи донор проходит в ком­ нату отдыха, а затем в кафетерий для доноров, где для восста­ новления сил он получает обед и питье, а работающий здесь персонал наблюдает за состоянием донора после кроводачи. И, наконец, донор покидает центр. Расположение комнат должно быть таким, чтобы донор мог легко ориентироваться в направлении движения .

Путь крови (см. рис. 5.2) Кровь после взятия у донора проходит одним из двух путей. Если кровь не подлежит немедленному разделению на компоненты, ее помещают в холодильник и хранят до получения результатов ла­ бораторного исследования, после чего переносят в другой холодиль­ ник, откуда она поступает для клинического использования. Кровь, О с н а щ е н и е центров переливания к р о в и подлежащая разделению на компоненты, сразу же после взятия поступает в специальную комнату — препараторскую. По^гу^фшые компоненты помещают в холодильник или морозильник, они хранятся при соответствующей температуре. Если в центре есть специальное помещение для фракционирования плазмы, плазма

–  –  –

сразу же поступает туда и после фракционирования ее компоненты хранятся при соответствующей температуре .

Холодильники или морозильные камеры должны располагаться вблизи от распределительного блока. Кровь и ее компоненты дол­ жны храниться в холодильнике или морозильнике все время, вплоть до использования .

У п р а в л е н и е с л у ж б о й переливания к р о в и

–  –  –

Путь образцов крови (см. рис. 5.3) Образцы крови, взятые в специальной комнате для забора крови, направляются в лабораторию для тестирования, а затем их вы­ брасывают, желательно после сжигания .

–  –  –

Путь материалов (см. рис. 5.4) В центре переливания крови происходит непрерывное пере­ мещение материалов, и расположение комнат должно быть та­ ким, чтобы этот поток был экономичным и рациональным.

Все материалы можно разделить на 4 группы:

О с н а щ е н и е центров переливания к р о в и

• готовые стерильные материалы или материалы, стерилизованные в центре перед использованием;

• чистые, но не стерильные материлы;

• материалы, подлежащие очистке;

• отходы .

И с т о ч н и к получения

–  –  –

Чтобы избежать контаминации, пути этих 4 видов материалов должны быть изолированы друг от друга .

Прежде чем проектировать центр, необходимо решить, хра­ нить ли материалы в общем для всего центра помещении или отдельно в функциональных блоках. В последнем случае в каж­ дом блоке должно быть предусмотрено специальное помещение (кладовая). В любом случае, даже при наличии центральной кла­ довой, в каждом блоке должно быть специальное помещение, где хранились бы все материалы, которые есть в центре в на­ стоящее время. В пределах одной комнаты стерильные и несте­ рильные материалы должны обрабатываться-отдельно. Выбор дол­ жен быть сделан также между центральной моеч^юй для обра­ ботки многократно используемых материалов и моечной для каждого функционального блока. Если предпочтение отдается центральной кладовой и центральной моечной, они должны быть легко доступны для всех функциональных блоков .

Управлен«)е службой переливания к р о в и Отходы должны собираты;я ежедневно и храниться в закрытых контейнерах. Их удаление из здания центра должно осуществ­ ляться кратчайшим путем, в стороне от асептических блоков .

Использованные иглы ни в коем случае нельзя оставлять в про­ колотых флаконах .

ПРОЕКТИРОВАНИЕ ЦЕНТРА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Уровень центра переливания крови (национальный, региональ­ ный, окружной) определяется проектом, хотя на всех уровнях должны соблюдаться определенные принципы:

• Здание должно быть спроектировано так, чтобы закрытые рабочие блоки (т.е. асептические комнаты) не выходили на солнечную сторону. Обязательно должны учитываться клима­ тические условия, например, преобладающее направление вет­ ра. При частых пыльных ветрах может потребоваться вентиля­ ция с фильтрованием воздуха в некоторых рабочих блоках для обеспечения стерильности и защиты оборудования от пыли .

• Строительный материал и вид здания должны соответство­ вать общим принципам архитектуры в стране .

• Направления движения доноров, крови и амбулаторных боль­ ных, если таковые имеются, должны быть раздельными в пределах одного здания (отдельные входы на разных сторо­ нах здания). В многоэтажных корпусах должны быть разные лифты для людей и грузов .

• При проектировании дверей и окон должны быть предусмот­ рены естественное освещение, там где это возможно, и за­ щита от пыли и насекомых. Асептические комнаты или по­ мещения с кондиционированием воздуха должны иметь неоткрывающиеся окна .

• Места для погрузки и разгрузки должны быть защищены от дождя и снега .

• Должен быть обеспечен доступ к генератору .

На рисунках 5.5-5.13 представлено размещение блоков (от­ делов) в различных центрах переливания крови, расположенных в разных зданиях на территории больниц .

Региональный центр На рис. 5.5 показан двухэтажный корпус, в котором выполня­ ются следующие виды работ: регистрация, обследование доно­ ров, плазмаферез, тестирование крови, получение компонентов крови, качественный контроль, хранение и распределение крови и ее препаратов. Центр имеет также склад, центральную моеч­ ную, комнаты для стерилизации и дистилляции, отделение для О с н а щ е н и е центров переливания к р о в и амбулаторных больных, учебный центр, комнаты для персонала и кабинеты для врачей. Это лишь один из макетов региональ­ ного центра. Одинаково эффективными могут быть и другие ва­ рианты ^змещения центра в одноэтажном или многоэтажном здании. Там, где это возможно,.желательно предусмотреть по­ следующее расширение, что позволило бы региональному цент­ ру взять на себя функции национального центра .

–  –  –

Окружной центр Окружной центр обычно частично или полностью связан с боль­ ницей, и от того, насколько тесно они взаимодействуют, будут зависеть планировка центра, его инфраструктура и размещение вспомогательных помещений. Структуру центра будут определять его функции .

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ И ДЕТАЛЬНОЕ

ПРОЕКТИРОВАНИЕ

Следует подчеркнуть, что примеры, приведенные в данном разделе, являются чисто иллюстративными. Во многих случаях окружной (рай­ онный) или региональный центр не может или не должен стремиться к достижению названных показателей, которые поэтому следует мо­ дифицировать в соответствии с местными условиями .

На рис. 5.6 показаны план и устройство блоков регионального центра, которые соответствуют изображенным на рис. 5.5, но представлены более подробно. Устройство помещений в пределах функциональных блоков обеспечивает соответствующее движение доноров, крови, образцов крови и материалов .

Стандартные потребности в площадях Общая стандартная площадь центра переливания крови зависит от количества и вида выполняемых работ. В данном разделе при­ ведены стандартные площади помещений различных по размеру центров, выполняющих все виды лабораторных исследований, включая скрининг на передаваемые с кровью инфекции, неза­ висимо от больничной лаборатории. Показаны также устройство и размеры комнат в каждом функциональном блоке.

Приводимые здесь примеры расчетов основаны на том, что:

• на окружной (районный) центр переливания крови, не объе­ диненный с больницей и обслуживающий ограниченное коли­ чество коек в районе, приходится в среднем 50 кроводач в день (все в пределах центра) с ограниченным производством препаратов крови;

• на региональный центр, не объединенный с больницей и об­ служивающий медицинские койки, находящиеся на расстоя­ нии от центра, приходится 200 кроводач в день (более по­ ловины крови заготавливается выездными бригадами), имею­ щееся оборудование рассчитано на переработку 80 % заготовленной крови на компоненты .

У п р а в л е н и е с л у ж б о й переливания к р о в и

–  –  –

• Тестирование крови Предполагается определение в образцах донорской крови группы крови и передаваемых с кровью инфекций, определе­ ние группы крови и перекрестное типирование у стационар­ ных больных (если оно не производится в лаборатории больницы), а также приготовление некоторых диагностиче­ ских реактивов. Для выполнения этой работы требуется пло­ щадь как минимум 150 м (более детально — см. рис. 5.8) .

–  –  –

Рис. 5.8. Тестирование к р о в и — 150 м

• Получение компонентов крови Планировка и размеры этого блока определяются видом и коли­ чеством получаемых компонентов крови. В центре регионального уровня могут производиться следующие компоненты крови:

— концентраты эритроцитов Управление с л у ж б о й переливания к р о в и — отмытые эритроциты — замороженные эритроциты — концентраты тромбоцитов — свежезамороженная плазма — криопреципитат .

Блок площадью 230 м (см. рис. 5.9) может перерабатывать на компоненты 80 % запзтавливаемой ежедневно (200 ед.) крови .

–  –  –

/\ \^

–  –  –

• Качественный контроль Здесь осуществляется бактериологический и химический кон­ троль крови, компонентов крови, растворов и реактивов. Об­ щая площадь должна быть не менее 100 м (см. рис. 5.10) .

–  –  –

нального центра требуют большой площади, достаточной для хранения максимум 100 ед. крови при температуре 40 °С и еще 2000 ед. компонентов крови при -30 °С. Отделение имеет телекс^ кабинеты и служебную комнату общей пло­ щадью 100 м (см. рис. 5.11) .

–  –  –

• Мойка Этот блок, включающий центральную моечную (для очистки и мытья лабораторного оборудования и инструментов), дис­ тилляторы и стерилизующее оборудование, требует площадь 150 м-* (см. рис. 5.12) .

Комната для хранения стерильных материалов .

–  –  –

Региональный центр должен иметь также склад площадью 30 м^, гараж — 100 м^ и дополнительные помещения (раздевалка, туалеты) площадью около 70 м^ .

Общая полезная площадь регионального центра составляет 1500 м^. Она может быть, однако, увеличена за счет центра обучения (по крайней мере, на 200 м^), кабинетов админист­ рации (100 м^), комнат для персонала (150 м^) и поликлини­ ческого отделения (50 м^). Общая полезная площадь в этом слу­ чае может достигать 2000 м^ .

У п р а в л е н и е с л у ж б о й переливания к р о в и

–  –  –

Национальный центр Планировка национального центра переливания крови будет от­ личаться от таковой регионального центра, если он рассчитан на больший объем работы или выполнение дополнительных фун­ кций. Большие управленческие задачи и наличие лабораторий (если центр является национальной справочной лабораторией) требуют и большей площади. Если со временем предполагается осуществлять фракционирование плазмы, национальный центр со­ ответственно должен иметь большую площадь; может потребо­ ваться также отдельный блок для производства стерильных кон­ тейнеров для крови (см. рис. 5.13) .

–  –  –

Гибкие конструкции для расширения центра Национальная служба крови всегда должн'а идти в ногу с на­ учными достижениями (новые технологии, новые препараты и компоненты крови и т.д.) и активно "участвовать в планировании и развитии различных центров крови. На ранних стадиях наци­ ональные службы крови выполняют только основные функции — обследование доноров, взятие, тестирование, хранение и распре­ деление крови.

В дальнейшем сфера их деятельности может расогариться, в нее включаются:

• производство компонентов крови (либо увеличение объема и расширение номенклатуры производимых компонентов крови);

• совершенствование системы качественного контроля;

г О с н а щ е н и е центров переливания к р о в и

• лечение больных с гематологическими заболеваниями;

• независимая деятельность (например, локальное производство контейнеров для крови);

• производство диагностических реагентов;

• приготовление стерильных растворов для обработки компо­ нентов крови;

• фракционирование плазмы;

• автоматизированная обработка данных .

Существующее здание может быть расширено за счет соору­ жения нового крыла или путем добавления нового этажа (если позволяет фундамент) или посредством использования запасных помещений — возможно увеличение общей полезной площади на 10 %. Эти дополнительные комнаты могут вначале исполь­ зоваться для хранения, а в дальнейшем служить и другим целям .

Любое увеличение площади, которое можно ожидать в бли­ жайшем будущем, должно быть включено в первоначальный план. Например, если национальная программа службы крови

• предусматривает фракционирование плазмы в национальном цен­ тре, в первоначальный проект должен быть включен соответст­ вующий отдел .

Желательно, чтобы в идеале национальный центр переливания крови имел специально приспособленное для него здание, однако в большинстве случаев все зависит от финансовых ресурсов.

С другой стороны, для новых целей может быть приспособлено или реконструировано существующее здание, но оно должно удов­ летворять следующим требованиям:

• Имеющаяся площадь должна быть достаточной с точки зре­ ния стояпщх перед центром з ^ а ч и/или здание может быть в будущем расширено путем строительства нового крыла или добавления нового этажа .

• Оснащение существующих помещени^^ должно быть достаточ- .

ным или пригодным для возможной перестройки в будущем .

В заключение следует отметить, что многие опытные проек­ тировщики сфтают, что у грандиозных проектов больше шансов на провал, чем у скромных яроектов, нацеленных на функционалыхую эффективность .

Глава 6 Основное оборудование центра переливания крови Р.Назкб^, Пта Зхазг^ ВВЕДЕНИЕ Центр переливания крови должен быть оснащен аппаратурой и обо­ рудованием, соответствующими его задачам. Качество и количество необходимого оборудования зависит от объема заготавливаемой и пе­ рерабатываемой крови, используемых технологий и инфраструктуры центра. Эти факторы и их экономическая значимость обсуждаются в этой главе. Описаны также методы ремонта оборудования и обес­ печение его безопасности; в качестве примера приведен перечень необходимого центру оборудования. (Процессы калиброва)аия и стан­ дартизации оборудования рассматриваются в главе 7.) Для обеспечения бесперебойной работы центра переливания крови важен комплексный план закупки основного оборудования .

Непрерывное его пополнение нередко затруднено из-за финан­ совых ограничений, и поэтому желательно, чтобы планирование закупки оборудования осуществлял комитет экспертов. В состав такого комитета должны входить врачи, ученые, лабораторные работники и ремонтники .

–  –  –

нализации, легко очищаемые покрытия в помещениях, асепти­ ческие условия для некоторых процедур и н е о б х о д и м ы е средства для транспортировки крови и других материалов. В развитых странах все это обеспечивается за счет дотаций государства. Н о д а ж е в "благоприятных" условиях важно, чтобы центр п е р е л и ­ вания крови имел генератор и аварийную систему водоснабжения, которые могли бы использоваться в экстренных ситуациях при недостаточном централизованном снабжении. Если центр имеет собственную электростанцию, при ее проектировании д о л ж н о быть учтено возможное увеличение отсутствии ц е н трализованного водоснабжения могут потребоваться собственный источник с достаточно большими р е з е р в у а р а м и для х р а н е н и я воды и насосы на случай отключения водоснабжения. К с о ж а л е н и ю, качество воды н е везде удовлетворяет требованиям центра п е ­ реливания крови: она бывает, н а п р и м е р, слишком ж е с т к о й и л и содержит токсические примеси, в связи с чем м о ж е т потребоваться система очистки воды .

Отработанная вода часто содержит такие вещества, как б е л к и, х и м и к а л и и и л и о с т а т к и к р о в и, в с в я з и с ч е м е е выброс в к а ­ н а л и з а ц и о н н у ю сеть запрещен. Ц е н т р переливания крови н у ж ­ дается в системе очистки сточных вод, что м о ж е т дорого стоить .

Отобранное оборудование д о л ж н о быть совместимо с местными условиями и инфраструктурой центра.

При этом должны учи­ тываться с л е д у ю щ и е в а ж н ы е ф а к т о р ы :

–  –  –

Роль технологии Важное значение имеет письменное описание методов, применя­ емых при производстве и / и л и тестировании препаратов крови .

Такое описание стандартных п р о ц е д у р д о л ж н о включатьЧвсю и н Управление с л у ж б о й переливания к р о в и формацию, необходимую для выполнения заданий, оно всегда дол­ жно быть у персонала, имеющего к этому отношение. Перво­ начально необходимо принять решение относительно классических методов (например, заготовка крови в мешки или флаконы), а это будет влиять на тип оборудования, которое следует приобрести в дальнейшем .

Применение техники и пригодность оборудования во многом зависят от профессионального уровня персонала. При этом дол­ жна учитываться и способность персонала ремонтировать обору­ дование: необученные люди не способны правильно обращаться с техникой. При отсутствии специально обученного п е ^ н а л а инвестиции для приобретения сложного, автоматического обору­ дования нецелесообразны; в этих условиях гораздо благоразумнее приобрести более простое оборудование .

.Разумно приобретать и запасные части, особенно если фир­ ма-изготовитель не имеет в стране специалистов по обслужива­ нию. Все оборудование время от времени требует замены дета­ лей, хотя некоторые и утверждают обратное .

Спецификация на оборудование должна быть точной. Так, на­ пример, спецификация на центрифуги должна включать указания на типы используемых контейнеров всех размеров, разрешающую способность каждой 'операции, тип центрифуги, требуемую тем­ пературу в центрифужной камере, необходимую мощность, по­ требность в различном вспомогательном оборудовании и автома­ тических таймерах в центрифугах. В отношении холодильников прежде всего должно быть принято решение — должны они быть электрическими, газовыми или бензиновыми (это будет зависеть от имеющихся возможностей). Должны быть определены их раз­ меры, объем и температура хранения .

Конечный выбор между равноценными видами оборудования будет зависеть в: значительной степени от их стоимости и пре­ доставляемой гарантии. Полезным в этом отношении может ока­ заться опыт работы с этим оборудованием других институтов .

Определение количества необходимого оборудования в оценке количества необходимого оборудования наиболее сложным для каждого отдела и каждой операции является определение еже­ дневной рабочей нагрузки с разбивкой по часам, т.е. определение основного расчетного показателя рабочей нагрузки (нагрузка в час) .

Число единиц оборудования, которое необходимо приобрести, рас­ считывают путем деления основной расчетной рабочей нагрузки на разрешающую способность оборудования. Если допустить, что кроводачи не распределяются равномерно в течение всего рабочего Основное оборудование времени (например, выездная бригада может заготовить 2(Ю-3(Ю ед. за один раз в "спокойный" день), основной расчетный по­ казатель рабочей нагрузки может повышаться на 50-1(Ю %. В расчет включается только часть оборудования, но снабжение дол­ жно осуществляться с учетом прошлых потребностей .

Потребность в морозильниках, холодильниках и холодильных камерах рассчитывается отдельно. Необходимая вместимость каж­ дого определяется исходя из числа единиц крови, свежезаморо­ женной плазмы или криопреципитата, подлежащих хранению .

Должно быть предусмотрено разделение запасов по группам кро­ ви для обеспечения легкого доступа к ним. Холодильная камера должна быть оборудована запасным компрессором, который при необходимости может работать в автономном режиме .

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

ОБОРУДОВАНИЯ

Регулярное обслуживание оборудования предполагает постоянное выявление и замену изношенных деталей. (Зсобое внимание должно быть обращено на следующие моменты:

• замену изношенных или поврежденных электрических кабе­ лей, разбившихся пробок, штепсельных розеток;

• ограничение длины кабелей не более 4 м;

• отказ от использования протяженных кабелей и адаптеров;

• регулярный контроль за утечкой электроэнергии в соответст­ вии с принятыми стандартами;

• регулярный контроль за заземлением оборудования;

• регулярную проверку сопротивления (импеданс) всех источ­ ников энергии, штепсельных розеток и металлических дета­ лей оборудования .

Планируемая превентивная программа эксплуатации оборудо­ вания должна основываться на опыте местного инженерного пер­ сонала больницы или центра. В некоторых случаях могут за­ ключаться контракты на сервисное обслуживание с инженерами со стороны; такой подход может быть более рациональным и/или экономичным, но его недостатком обычно являются более дли­ тельные простои оборудования. Собственная система обслужива­ ния оборудования должна быть объединена со службой контроля качества (см. главу 10) .

Для обеспечения регулярного ухода за имеющимся оборудо­ ванием должен быть разработан всеобьемлющий план. Нетехни­ ческий персонал центра должен ознакомиться с электронными и механическими характеристиками приборов, а технический У п р а в л е н и е. с л у ж б о й переливания к р о в и персонал, ответственный за состояние оборудования", должен при­ обрести основные знания о медицинских последствиях неправиль­ ного функционирования или несоответствующего использования оборудования, а также досконально изучить чертежи и конст­ рукцию приборов. Он должен уметь откалибровать приборы или проконтролировать калибровку, осуществляемую другими, а также инструктировать медицинский персонал центра переливания крови по всем вопросам, связанным с эксплуатацией оборудования .

МЕРЫ БЕЗОПАСНОСТИ

Безопасность медицинского электрооборудования включает без­ опасность самого оборудования, безопасность его установки и без­ опасность его эксплуатации. Наиболее важно обеспечить защиту оператора и окружающих без ограничения при этом нормального функционирования приборов. Анализ несчастных случаев, свя­ занных с использованием медицинского оборудования, показал, что чаще всего они связаны с неправильным его использованием, неверной установкой или недостаточным уходом .

Рекомендуется создать в центре переливания крови комитет по технике безопасности. 18ВТ выпустил специальное руководство по технике 'безопасности для лабораторий службы крови^. Не­ которые выдержки из этого руководства, касающиеся мер без­ опасности при работе с приборами и инструментами, применя­ емыми в центре переливания крови, приводятся ниже .

Безопасность энергоснабжения При проектировании лабораторий рассчитанное потребление элек­ троэнергии должно быть умножено по крайней мере на коэф­ фициент, равный 3, чтобы гарантировать достаточную мощность при будущих потребностях. Перегрузка представляет наибольшую потенциальную опасность при использовании электрооборудования .

Важной является установка достаточного числа розеток выше или сзади скамеек, на каждого техника должно приходиться 4 или более розеток. Чтобы избежать перегрузки, может потребо­ ваться два или более контуров, каждый напряжением от 1700 до 2000 Вт. Больше выходов и больше контуров потребуется в блоках, где работают мойки, центрифуги и паровые бани. Не допускается растяжение проводов и установка множественных пе­ реходников на одном выходе .

ОиКАУЕТг, а\. $ф1у ргесаиНот (ог ЫооЛ 1гап5/и5юп 1аЬога(оПе5 Р а п 8, Ы е г п а й о п а ! 8ос1е1у оГ В1ооо ТгапвГияоп, 1978 (Стбе № 4) Основное оборудование

–  –  –

Выключатели в контуре обязательны. Когда вместо них ис­ пользуются предохранители, возможно загорание в результате пе­ регрузки контура при использовании неисправных предохранителей .

Высокомош;ное оборудование не должно монтироваться без подтверждения, что его энергоемкость не превышает имеющих­ ся мощностей .

Безопасность работы с центрифугами

Центрифуги особенно опасны по двум причинам:

• Механическое повреждение, "усталость" металла в роторе, неправильное положение цапф, несбалансированная нагрузка могут вызвать серьезную травму .

• Большинство центрифуг выбрасывает струю воздуха с боль­ шой скоростью. Если пробирки не закрыты или они разбива­ ются в центрифужном стакане, могут разбрызгиваться капли инфицированной жидкости и происходить рассеивание аэро­ золя. Искра от электромотора способна вг'звать взрыв лету­ чего материала, например, эфира, поэтому такие материалы не должны подвергаться центрифугированию .

Выбор и использование центрифуги Выбирать следует только центрифуги, крышки которых имеют защелки. Если их нет и крышка ненадежно защищает от вра­ щающегося мотора, для безопасности необходима блокировка .

Крышка с цапфами. должна правильно устанавливаться на центрифуге. Нагрузку необходимо тщательно сбалансировать при помощи уравновешивающих материалов, не разрушающихся при центрифугировании, или уравновешивающих стаканов .

Крышку нельзя открывать при вращающейся центрифуге, хоУ п р а в л е н и е с л у ж б о й переливания к р о в и рошее приспособление — безопасная блокировка, предупрежда­ ющая открытие крышки до остановки центрифуги .

Если в центрифужные стаканы попала соль, она должна быть немедленно смыта водой и стакан тщательно высушен во избе­ жание коррозии металла .

Уход Важно ежедневно проверять центрифужные барабаны и крышки .

Один раз в неделю все центрифуги в лаборатории подвергаются очистке моющими средствами. Крышку и стаканы удаляют и замачивают в моющем растворе. Внутренние части центрифуж­ ных барабанов и крышек тщательно промывают тампонами с моющим средством. Работать при этом следует в резиновых пер­ чатках. Чтобы в трубки в углах верхней части центрифуги не попадала влага, которая при центрифугировании может образо­ вывать аэрозоль, их во время очистки центрифуги необходимо закрывать пробками из подходящего материала .

Если стеклянные изделия в процессе центрифугирования раз­ биваются, центрифугу следует остановить на 10 минут для осаж­ дения аэрозолей, надеть резиновые перчатки для тщательного удаления содержимого стаканов. Содержимое помещают в пла­ стмассовый мешок для автоклавирования. Центрифужные стаканы замачивают в моющем растворе с 2 % глутаральдегидом не ме­ нее чем на 1 час, затем промывают и высушивают .

М е р ы безопасности при работе с другим оборудованием Холодильники и морозильники следует периодически разморажи­ вать, их стенки, полки и поддоны тщательно очищать моющим раствором, при этом необходимо надевать резиновые перчатки .

Водяные бани, инкубаторы и штативы дая тест-пробирок под­ вергаются регулярной очистке с интервалом не более одного месяца .

Контейнеры из растяжимого полистирена для транспортировки крови являются пористыми и поэтому должны использоваться только в соответствующих полимерных футлярах. Контейнеры, загрязненные кровью или ее компонентами, • выбрасываются. Не­ пористые контейнеры многоразового использования или загряз­ ненные должны очищаться еженедельно гипохлоритным раство­ ром. Уход и контроль качества стерилизаторов, работающих под высоким давлением, — крайне сложный процесс, который должен осуществляться только под руководством компетентного квали­ фицированного инженера .

приложение к главе 6

Предлагаемый список оборудованиядля центра переливания 1фови

Предлагаемый список является примерным перечнем оборудова­ ния, необходимого для эффективной работы центра переливания крови, заготавливающего и перерабатывающего 30 О О единиц О крови в год. Конечно, он может быть адаптирован применительно к местным условиям и возможностям .

В список не включены полимерные мешки, так как число систем с одним, двумя, тремя и четырьмя спаренными мешками будет зависеть в значительной степени от применяемой компо­ нентной терапии и от обьема заготовки плазмы для специального использования, в том числе для фракционирования. Исключено также оборудование для кабинетов врачей, комнат ожидания и отдыха для доноров, моечных и других вспомогательных поме­ щений, так как оно зависит от местных условий и обычаев .

–  –  –

Глава 7

Стандартизация оборудования:

процедура калибрования 82а82^ Пта ВВЕДЕНИЕ В соответствии с положениями Международного комитета по стандартизации в гематологии (1С8Н) калибрование — это оп­ ределение степени отклонения показателя аналитического про­ цесса в стандартных условиях с целью получения точных ре­ зультатов измерения^. Точность в рабочих пределах должна ус­ танавливаться посредством использования стандартных методов, эталонных материалов и/или калибраторов .

Калибратор — вещество или приспособление, которое ис­ пользуется для калибрования или регулировки приборов с целью получения точных результатов. Калибратор служит эта­ лоном при получении препаратов на международном уровне, со­ здании физических приборов или при физической и химической их спецификации .

Процедуры калибрования отдельных приборов отличаются в зависимости от операций и описываются в специальных руко­ водствах. Могут использоваться и имеющиеся промышленные ка­ либраторы, но они должны быть адаптированы для международ­ ных стандартов. Каждый новый прибор должен быть откалиброван в соответствии с рабочей инструкцией и по возможности стандартизован по стандартам или эталонным материалам и в случае соответствия им его показатели должны быть записаны против известных стандартных показателей для подтверждения правильности результатов тестирования .

После этого регулярно в процессе калибрования и/или станР у к о в о д и т е л ь, Отделение к л и н и ч е с к о й б и о х и м и и. Национальный институт гематологии и п е р е л и в а н и я крови, Будапешт, Венгрия .

^ INЕКNАТIОNА^ С0ММ1ТТЕЕ РОК 8ТАN^АК^I2АТIОN Ш 1С5Н 8есгеШпа1, НАЕМАТОШСУ. апс1 орегаИпё ргосес1игея. \ш\тп, 1989 .

Стандартизация о б о р у д о в а н и я дартизации и контроля должны записываться характеристики прибора и, если шкала измерений не имеет линейного вида, средние значения считаются непригодными для калибрования прибора, предназначенного для точных измерений .

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В следующих разделах приводятся типичные примеры калибро­ вания и стандартизации оборудования в центрах переливания крови, но список отнюдь не является исчерпывающим .

Калибраторы и/или эталонные материалы Примером эталонного (справочного) материала может слу­ жить препарат гемиглобинцианида, характеристики которого определены производителем в соответствии с рекомендациями 1С8Н. Другой пример — тромбопластин, промышленные се­ рии которого должны быть стандартизованы в соответствии с эталонными препаратами ВОЗЧ Импульсный генератор — пример физического устройства, в котором поглощение при данной длине волны служит примером физико-химической спецификации .

Ряд материалов испытывался в качестве стандартов для кле­ ток крови (для счетчиков крови), в том числе: а) свежезаготовленная кровь (взятая на ЭДТА—этилендиаминтетрауксусной кислоте); б) кровь, консервированная на глюкозо-цитратном или глюкозо-цитратно-фосфатном растворах, иногда с добавлением инозина или аденина; в) клетки крови, фикси­ рованные глутаральдегидом; г) искусственные частицы, такие как латексные полимеры. В настоящее время мономерные латексные частицы считаются лучшим справочным материалом для калибровки гематологических анализаторов для подсчета и определения размера клеток крови. Однако для стандарти­ зации процедуры в целом должна использоваться свежая кровь для вторичного контроля^ .

' Вю1ог1са1 $иЬ$1апсе$. 1п1егШюпа1 яШпйагйв апЛ ге/егепсе геа^епи, 1986 .

С е п е у а, \УогШ НеаИК Ог8ап1га«оп, 1987 .

ШТЕЕКАТЮКАЬ СОММ1ТТЕЕ РОК 5ТАКВАК012АТ10К IN Н А Е М А Т О Ш С У. РгоЮсо! Гог е у а к т й о п о! аи1ота1ес1 Ыоой се11 соиШеге. С11тса1 апд 1аЬога1огу каетаМоёУ, 1:69-73 (1984) .

У п р а а я « н и « с л у ж б о й лвралиаания к р о в и Методы калибрования (см. также главу 10) Калибрование термометров^ Термометры должны быть откалиброваны при рабочей темпера­ туре против стандартного термометра.

Процедура состоит в сле­ дующем:

• Некалиброванный термометр и термометр-калибратор поме­ щают в среду, в которой должен использоваться некалибро­ ванный термометр (например, 10 % глицерин, дистиллиро­ ванная вода, воздух) .

• Уравновешивают температуру среды с температурой, при ко­ торой будет использоваться некалиброванный термометр .

• Записывают показания температуры на некалиброванном тер­ мометре и термометре-калибраторе .

• К некалиброванному термометру прикрепляют этикетку с ука­ занием разницы в показаниях этого термометра и термометракалибратора, используемой среды и даты калибрования. Нап{|1(мер, если на калибраторе температура 9 °С, а на некалибро­ ванном термометре 10 °С в среде с 10 % глицерином, на этикетке должно быть указано "-1 °С, глицерин" и дата .

• Если термометр используется в определенных пределах темпе­ ратур, он должен быть откалиброван при самой высокой и са­ мой низкой температурах в этих пределах. Так, если пределы 1-10 "С, калибровка должна производиться при 1 'С и при 10 -С .

Калибрование фотометров Пре калибровке 'фотометров на приборе должен быть проверен закон Ламберта^Бэра (т.е. поглощение света пропорционально концентрации). Это лучше всего сделать, построив калибровоч­ ную кривую. Готовится серия разведения аналитического раство­ ра в арифметической прогрессии и измеряется поглощение света против чистого реагента. Результаты наносятся на график, пол­ ученные точки соединяют прямой линией. Полезно сравнить этот график с математическим расчетом, при котором уравнение кри­ вой выводится из уравнения регрессии и рассчитываются стан­ дартное отклонение и коэффициент корреляции^ .

Если калибровочная кривая не проходит через начальную точ­ ку графика, необходимо записать показание чистого реагента .

АввосШИоп о / В1оо1 Вапк$, 91Ь е(1а., ^ ТесНтса1 тапиа1 о / ^/^е Ашепсап АгИп^Юп, УА, Ашепсап А5$ос1а(1оп о? В1оо(1 Вапк$, 1985 .

^ К1СНТЕК1СН К. С11тса1 сНепй5(гу. Ваяе!, Кагвег, 1969 .

Стандартизация о б о р у д о в а н и я Чтобы калибровочная кривая прошла через начальную точку, можно изменить порядок добавления реагентов. Если добиться совпадения нулевой точки поглощения с нулевой концентрацией не удается, ошибка в расчете неизбежна .

Необходимо учитывать также линейность. Если поглощение света прямо пропорционально концентрации раствора и если ко­ эффициент корреляции превышает 0,98, прибор пригоден для из­ мерения аналитических проб избраншш методом. Любое откло­ нение от закона Ламберта—Бэра может быть по своей природе либо химическим, либо физическим, и в большинстве случаев обусловлено тем, что используемый для измерения свет не яв­ ляется монохроматичным .

. Отклонение от закона Ламберта—Бэра не обязательно ука­ зывает на то, что прибор не может использоваться для избран­ ного метода, но некоторые ограничения должны быть приняты во внимание. Нередко зависимость является линейной для не­ которых концентраций и отклонения наблюдаются только при высоких концентрациях. Соответственно, аналитический раствор должен быть разведен так, чтобы поглощение снижалось в ли­ нейных пределах. Если это не улучшает процедуру, единственно возможное действие — включить в каждую серию определений как минимум 5 стандартов и построить стандартную кривую для каждого временного интервала. Результат будет тем более точным, чем б1Ш1же стандартная концентрация неизвестной концентрации .

В основном результат рассчитывается по ближайшим стан­ дартам и только в особых случаях — непосредственно из ве­ личины поглощения .

Методика

Фотометр для гематологических определений должен быть отка­ либрован с помощью стандартного препарата 1С8Н гемиглобин­ цианида (Н1СК). Доза 150 г/л, являющаяся стандартной для эта­ лонного препарата, соответствует концентрации массы гемогло­ бина в оригинальном образце крови, разведенном 1:250 гемоглобин-трансформирующим реагентом. Разведения, рекомен­ дуемые для калибрования фотометра, приведены в табл. 7.1 .

Таблица 7.1 .

Калибрование фотоматра

–  –  –

Поглощение света в пробах 50, 100 и 150 г/л читается на спектрофотометре против чистого раствора при длине вол­ ны 540 нм или в фильтрофотометре с зеленым фильтром (8 53). При длине волны 540 нм так называемый "абсолютный" фотометр дает величину поглощения 0,408 с неразведенным стан­ дартным препаратом .

Критериям Ламберта—Бэра в пределах практического исполь­ зования удовлетворяют многие простые и менее дорогие фото­ метры, но достоверными считаются только "родственные" вели­ чины поглощения (т.е. величины, незначительно отличающиеся от рассчитанных с помощью коэффициента поглощения).

Сле­ довательно, когда концентрация гемоглобина в исследуемой крови измеряется методом с Н1СМ, полученная величина поглощения близка к той, которая одновременно определена со стандартным материалом (Н1СМ), и концентрация может быть определена по формуле:

–  –  –

где Аге!. — поглощение света при длине волны 540 нм при использовании стандартного материала, СгеГ. — концентрация, оп­ ределяемая при использовании стандартного материала (Л8ашр1е и С8ашр1е — соответствующие величины для исследуемой пробы) .

–  –  –

Во время взятия крови у донора, помимо крови, взятой в сухую пробирку для тестирования, берется также донорская кровь в пробирку с ЭДТА для подсчета тромбоцитов. Если их число меньше 130x10^/л, эта единица крови не может быть исполь­ зована для калибровки.

Расчет числа тромбоцитов в единице цельной крови:

Ч и с л о тромбоцитов (на 1 л ) х объем (в л ) ц е л ь н о й крови

- ч и с л о тромбоцитов в ц е л ь н о й к р о в и .

Приготовление богатой тромбоцитами плазмы (БТП) (рис. 7.1) .

Чтобы приготовить БТП, мешок, содержащий донорскую кровь, центрифугируют с определенной скоростью в течение определен­ ного времени, после чего обрабатывают следующим образом:

• Накладывают зажим А на трубку так, чтобы перекрыть ме­ шок-сателлит X. Выдавливают БТП в мешок-сателлит V .

Перекрывают зажимом В мешок для взятия крови и отсое­ диняют оба мешка-сателлита .

Стандартизация оборудования

–  –  –

• Несколько раз оттягавают трубку, так чтобы выжать из нее достаточное для исследования количество БТП .

• Перекрывают систему зажимом С и отсоединяют ее так, чтобы мешок-сателлит У, содержащий БТП, остался стерильным .

• Производят подсчет тромбощгтов в образце БТП в сегменте трубки и рассчитывают число тромбоцитов в мешкечателлите У:

Ч и с л о тромбоцитов (на л ) х объем (в л) Б Т П - ч и с л о тромбоцитов в Б Т П .

–  –  –

• Повторяют описанную выше процедуру 3 раза с разными донорами, используя различные скорость и время центрифу­ гарования, и сравнивают выход при разных режимах работы центрифуга .

• Отмечают самое короткое время и самую низкую скорость, при которых наблюдается максимальный процент выхода тромбоцитов в БТП .

Приготовление концентрата тромбоцитов (см. рис.

7.1) Центрифугаруют БТП (мешок-сателлит У) с избранной скоро­ стью в течение избранного времени следующим образом:

• Удаляют временно зажим А. Выдавливают БТП во второй присоединенный мешок-сателлит X и перекрывают трубку зажимом О, оставляя длинный конец трубки соединенным с мешком для концентрата тромбоцитов (У) .

У п р а в л е н к е службой переливания крови Несколько раз оттягавают трубку, хорошо перемешивая со­ держимое с содержимым мешка-сателлита V. Дают возмож­ ность концентрату свободно стекать обратно в трубку .

Перекрывают сетаент трубки так, чтобы мешок с концентра­ том тромбоцитов остался стерильным .

Производят подсчет тромбоцитов в концентрате.

Рассчитыва­ ют число тромбоцитов в концентрате тромбоцитов (КТ) по формуле:

Число тромбоцитов (на л ) х объем (в л) К Т - число тромбоцитов в КТ .

• Рассчитывают процент выхода:

Число тромбоцитов в КТ % выхода Число тромбоцитов в БТП

• Повторяют процедуру, центрифугаруя БТП при разных ско­ ростях и в течение различного времени. Сравнивают выход при каждом режиме центрифугарования .

• Отмечают самое короткое время и самую низкую скорость, при которых наблюдается максимальный процент выхода тромбоцитов в концентрат .

На рис. 7.2 представлена номограмма для сравнительного рас­ чета силы центрифугарования и скорости вращения в минуту .

Типичные параметры центрифугарования при получении БТП и концентрата тромбоцитов для наиболее широко используемых ти­ пов центрифуг представлены в табл. 7.2 .

Таблица 7.2 .

Параметры центрифугирования для попуч БТП и концентрата т р о м б о ц и т о в

–  –  –

Рис 7.2. Номограмма для расчета сравнительной силы и скорости центрифунирования Управление с л у ж б о й переливания к р о в и Калибрование центрифуг для серологических исследований^ Использование сыворотки, содержащей антитела, которые обра­ зуют макроскопическую агглютинацию 1+. Отбор одной пробы эритроцитов с положительной реакцией на соответствующий ан­ тиген и одной отрицательной пробы. Приготовление свежей сус­ пензии эритроцитов в концентрации, обычно используемой в ла­ бораториях (2-5 %) .

Для антител, активных в солевой среде:НН Сыворотка крови лиц группы А (анти-В), разведенная б % аль­ бумином для получения макроагглютинации 1+ (3 мл 22 % бычьего альбумина + 8 мл нормального солевого раствора = 6 % бычий альбумин) .

Положительный контроль: эритроциты группы В в 2-5 % солевой суспензии .

Отрицательный контроль: эритроциты группы А в 2-5 % солевой суспензии .

Уравнение для расчета сравнительной силы центрифугирова­ ния (гсГ) будет иметь вид:

гсГ - 0,00001118 х г х Ы^, где г — радиус вращения (см), N — скорость вращения (об/мин) .

Данные числа включают ускорение, но не замедление и яв­ ляются лишь приближенными. Каждая центрифуга должна оце­ ниваться для различных компонентов отдельно .

Для альбуминоактивных антител:

1 часть анти-В разводится 25-30 частями контрольного КЬ-растворителя для получения макроагглютинации 1+ .

Положительный контроль: В-положительные эритроциты в виде 2-5 % солевой суспензии .

Отрицательный контроль: В-отрицательныё эритроциты в виде 2-5 /о солевой суспензии .

Для антиглобулиновой сыворотки:

Антиглобулиновая сыворотка, немодифицированная .

Положительный контроль: 2-5 % солевая суспензия В-положительных клеток, инкубированных 15 мин при 37 °С с анти-В, разведенной таким образом, чтобы вызвать макроагглютинацию по­ сле добавления антиглобулиновой сыворотки, и затем трижды отТесктса1 тапиа! о / 1Ие Атепсап АввоааНоп Ы Вкюй Вапкв, 91Ь е д .

АгИп^Шп, УА, А т е п с а п А580с1а11оп оГ В1оос1 Вапк$, 1985 .

Стандартизация о б о р у д о в а н и я мытая В солевом растворе (исключение для последнего этапа про­ цедуры) .

Отрицательный контроль: 2-5 % солевая суспензия тех же В-положительных эритроцитов, которые используются для поло­ жительного контроля, инкубируется в течение 15 мин при 37 °С с б % альбумином и затем трижды отмывается в солевом растворе (исключение для последнего этапа процедуры) .

Для каждой среды (солевой раствор, альбумин, антиглобулин) готовят 5 пробирок (10 X 75 мм или 12 X 75 мм) для по­ ложительной реакции и столько же аналогичных пробирок для отрицательной реакции. Сыворотку и тест-клетки добавляют в каждую пробирку непосредственно перед центрифугированием .

Каждую пару пробирок (одну с положительным и одну с от­ рицательным результатом) центрифугируют в течение разного вре­ мени (10, 15, 20, 30 с). Отмечают наличие агопотинации в каждой пробирке и записывают результат. Пример — см. табл. 7.3 .

Таблица 7.3 .

К а л и б р о в а н и * ц е н т р и ф у г и для антиглобулиновых тестов

–  –  –

Оптимальное время центрифугирования — это минимальное время, необходимое для удовлетворения следующим критериям:

• Степень агглютинации такая же, как в приготовленных реагентах .

• Скопление эритроцитов четко очерчено, периферия прозрачная .

• Супернатантная жидкость прозрачная .

• Скопление эритроцитов легко ресуспендируется .

Так как в примере, приведенном в табл. 7.3, скорость вра­ щения через 30 и 45 с удовлетворяет этим критериям, опти­ мальное время для данной центри(^уги составляет 30 с .

Для процедуры отмывания все пробирки для антиглобулинового теста заполняют солевым раствором. Пары пробирок — одна с положительным и одна с отрицательным результатом — цент-рифугируют в течение разного времени (30, 45, 60, 90, 120 с) .

Все эритроциты должны быть расположены в центре в виде четко очерченного скопления, по краям пробирок клеток быть.- не долУправление.,службой переливания к р о в и жно. Минимальное время, необходимое для завершения реакции, есть оптимальное время отмывания для данной центрифуги .

РАЗЛИЧНЫЕ П О Д Х О Д Ы

К СТАНДАРТИЗАЦИИ ОБОРУДОВАНИЯ

Автоматизация Имеется ряд аппаратов, которые автоматически отмывают, филь­ труют, смешивают и повторно отмывают клетки. В некоторых си­ стемах предусмотрен еще один этап — автоматическое добавление в каждую пробирку сыворотки для антиглобулинового теста .

Оценка приборов Приборы и инструменты могут подвергаться оценке на трех уров­ нях. На первом уровне оценивает их производитель с целью получения базовых характеристик. На втором уровне оценка про­ водится в интересах потенциального пользователя в лабораториях и организациях системы госконтроля. На третьем уровне потен­ циальный пользователь оценивает прибор или инструмент с точки зрения его надежности и специальных потребностей лаборатории .

1С8Н обеспечивает общее руководство производством и гото­ вит протоколы для оценки спеид1альных приборов. Главные прин­ ципы, общие для оценки широкого круга.приборов и инстру­ ментов, в основном применимы и к реактивам и наборам (китам) и позволяют пользователю адаптировать протокол для его соб­ ственных потребностей .

Оценка на втором и третьем уровнях подразделяется на стадию предварительного планирования и техническую стадию. Планиро­ вание должно предусматривать время, необходимое для проведения оценки (особенно важно в случае, если приборы или инструменты берутся на время или арендуются), а также потребность в пер­ сонале, реактивах, стандартных материалах и образцах для исс­ ледования. В зависимости от условий, в которых проводится оцен­ ка, необходимо решить, делать ли ее по требованию производита'м или с исследовательскими целями. На высоком, низком и проме­ жуточном уровнях активности требуется достаточно большое ко­ личество образцов тест-материалов для повторных исследований .

При необходимости их можно разделять на несколько порций и хранить в холодильнике или в лиофилизированном состоянии .

Используемые реагенты должны быть специфицированы произ­ водителем (или подтверждены эквивалентом). При этом следует Стаидартммция оборудования заботиться о том, чтобы срок их хранения (полупериод жизни) не истекал до окончания процесса оценки и чтобы количество их было достаточным для завершения тестирования одной серии .

Некоторые заводы-производители не хотят брать Примечание .

на себя ответственность за создаваемые ими аппа­ раты, если не используются рекомендуемые ими реагенты. На последней стадии разные серии реа­ гентов должны быть подвергнуты оценке с целью определить, нет ли в серии отклонений от стан­ дарта и нельзя ли некоторые реагенты готовить на местах в лабораториях-потребителях .

Должно быть получено достаточное количество контрольного и калибровочного материала, который хранится до окончания оценки. Показатели будут достоверными там, где калибровочны­ ми материалами обеспечивают заводы-производители .

Со всеми внешними участниками программы оценки должны быть заключены соглашения. Это позволит сравнивать результаты испытуемого аппарата с другими образцами .

На технической стадии оценки необходимо вести записи о времени простоя (с указанием причины), текущем ремонте, та­ ких событиях, как смена оператора, обработанные партии (ко­ личество материала, обработанного за определенный срок), ко­ личество использованных реактивов. Полезно также записывать время получения ответа технической службой .

Необходимо контролировать общую стоимость приборов и ин­ струментов, стоимость потребляемых реактивов и затраты на об­ служивающий персонал. При необходимости можно сравнить сто­ имость стандартного метода и метода с использованием оцени­ ваемого инструмента .

Помимо оценки безопасности прибора или инструмента (элек­ тромеханической, микробиологической, химической, лучевой), полная оценка предусматривает:

• научную оценку (точности, воспроизводимости результатов, линейности, точности результатов внутри одной партии и между разными сериями, транспортировки);

• оценку эффективности (затрат материала, полезного дейст­ вия, надежности, стоимости) .

Качественная оценка использования гематологического анали­ затора в качестве примера Метод калибрования определяется для каждого инструмента в со­ ответствии с действующей инструкцией .

У п р а в л е н и е с л у ж б о й переливания к р о в и Материалы Для исследования обычно используют следующие образцы свежей крови, полученной от добровольных доноров или от больных:

ЗДОРОБЫЙ донор •

• здоровый донор с липемией (после еды)

• полицитемия (гемоглобин 180-200 г/л)

• микроцитарная анемия (средний объем эритроцита 75 Я, ге­ моглобин 100-110 г/л)

• лейкоцитоз (число лейкоцитов 20-40 х 10^/л)

• лейкопения (число лейкоцитов 0,5-2,0 х 10'/л)

• тромбоцитоз (число тромбоцитов 500-800 х 10^/л)

• тромбоцитопения (число тромбоцитов 50-80 х 10^/л)

• макроцитарная анемия (средний объем эритроцита 100 Я, ге­ моглобин 100-110 г/л)

• желтуха (билирубин сыворотки 30 моль/л)

• множественная миелома (моноклональные иммуноглобулины, определяемые иммуноэлектрофорезом) Объем крови для исследования зависит от вида тестируемого инструмента .

Справочные материалы (стандарты) должны соответствовать оцениваемому методу, например:

• стандартный 1С8Н — препарат гемиглобинцианид (ШСЫ), 10 мл

• стандартные эритроциты, лейкоциты и тромбоциты (если имеются), 10 мл Для качественной оценки проб, получаемых извне, и обес­ печения материалом на период испытаний должен быть заключен договор с организатором внешней программы качественной оцен­ ки и при необходимости с участниками региональной программы .

Оценка проведения

• Линейность определяется по результатам 10 последователь­ ных разведений в пределах, допустимых специфичностью ин­ струмента:

— Гемоглобин и чиаю эритроцитов с использованием крови от больного полицитемией, разведенной собственной плаз­ мой больного. В результате этого эксперимента определя­ ется линейность концентрации гемоглобина, среднего объема клетки и среднего уровня гемоглобина в клетке .

Стандартизация оборудования — Число лейкоцитов с использованием крови от больного с лейкоцитозом, разведенной собственной плазмой больного .

— Число тромбоцитов с использованием крови больного с тромбоцитозом, разведенной собственной плазмой больного .

• Точность. Тестирование образцов цельной крови повторяют через 2 ч и через 4-6 ч после взятия с использованием ин­ струмента, выключенного после завершения эксперимента и затем снова откалиброванного, а также через 24 ч после взятия и хранения при температуре 4 °С .

• Достоверность и сравнимость результатов:

— Гемоглобин. Исследуют тест-пробы с высокой, промежуточ­ ной и низкой концентрациями гемоглобина, используя стан­ дартный 1С8Н метод (калибрование гемиглобинцианидом) .

— Объем концентрата эритроцитов. Исследуют тест-пробы с высоким, промежуточным и низким уровням»! объема эритроцитов, используя стандартный 1С8Н метод .

— Подсчет клеток. Сравнивают показатели испытуемого инструмента, полученные на 10 пробах для каждого со­ стояния, перечисленного выше, с полученными стандарт­ ным методом на тех же образцах крови .

В случае, если инструмент имеет специальный канал для исследования педиатрических проб (т.е. капиллярной крови), должно быть проведено сравнение с результатами исследования цельной венозной крови от того же больного .

• Производгтельность. Вычисляют максимально возможное число определений за один час .

• Практическая полезность. Со ссылкой на результаты техниче­ ской оценки и определения производительности инструмента должна быть произведена оценка его полезности для рутинной гематологической практики или для отделений переливания крови, т.е. пригодность данного прибора для скрининга доноров и для эпидемиологического обследования населения .

• Приемлемость для практики. Должно быть учтено мнение персонала о данном приборе и проблемах, связанных с его обслуживанием. Должны быть документированы число и про­ должительность простоев и их причины .

' ЮТЕЬаЧАТЮКАЬ С О М М П Т Е Е РОК 8 Т А N ^ А К ^ I 2 А Т I О N Ем Н А Е М А Т О Ш С У .

Кесотшепдайоп Гог геГегепсе шеШод Гог Ь а е т о е Ь Ы п о ш е й у т Ьшпап Ыоой (1С8Н 81апс1аг(1 1986) апд яресШсайош Гог иНетайопа! ЬаетШоЫпсуапШе геГегепсе ргерагайоп (ЗгД ей.) СИтса! тк1 ШЬогсйогу НаетаЛоЬ^у, 9: 73-79 (1987) .

^ I^^ТЕКNАТIОNА^ С О М М П Т Е Е РОК 5ТАКОАК012АТ10К Ш Н А Е М А Т О Ш С У .

КесоштепйаИоп Гог геГегепсе т е Ш о й Гог д е й т п п а Н о п Ьу сеп1Г1Гигайоп оГ раскес! се11 уоЫте оГ Ыоод. :оигпа1 о / сИпШ раШсщу, 33(1): 1-2 (1980) .

Глава 8

Транспортировка\У.^а§81а?^^ Мапёгаш 8. йе Хоуза^, Мазп Кизгаш'

ВВЕДЕНИЕ Организация транспортной службы в центре переливания крови предусматривает комплекс мероприятий, координируемых дея­ тельностью всех других подразделений центра и включающих пе­ ревозку людей и разного рода материалов. Эта служба органи­ зуется либо на контрактной основе с другими агентствами, либо путем создания в центре специального подразделения. При этом должны учитываться местные тсшографические условия, наличие и стоимость горючего и ремонтных служб, наличие персонала со­ ответствующей квалификации. Следует иметь в виду и возможность использования системы общественного транспорта .

–  –  –

крови И оборудования для выездных бригад, предпочтительнее выбирать шасси типа автобуса или грузовика, используемых обычно для местных перевозок .

Плохие дороги и коммуникации Для каждого выезда мобильной бригады в районы с плохими дорогами и/или коммуникациями необходимо использовать пару транспортных средств, преимущественно автобусов для одновре­ менной перевозки туда и обратно: один автобус для перевозки персонала и другой — для перевозки оборудования для выездной бригады и замороженной крови .

Наличие и стоимость резервного транспорта При выборе необходимых транспортных средств должны учиты­ ваться наличие и стоимость запчастей и наличие агентства, спо­ собного осуществлять ремонт .

Простота ремонта и его стоимость Другое важное соображение — легкость и стоимость ремонта .

При выборе между ремонтом на месте и ремонтом на контр­ актной основе в местной мастерской должен быть проведен тща­ тельный анализ стоимости в том и другом случае с учетом не­ обходимости замены в течение 24 ч транспорта, перевозящего замороженную кровь .

–  –  –

СПЕЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ

ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

Охлаждение Транспортные средства, используемые для перевозки крови на большие расстояния, должны иметь встроенные холодильники, главным образом электрические или в случае аварии работающие от генератора. Когца свежая кровь охлаждается до 4 °С, изоляция холодильника должна обеспечивать поддержание температуры ни­ же 10 °С в течение 24 ч с выключенным мотором холодильника .

Адаптация транспортных средств Если транспорт приспособлен для перевозки бригад по заготовке крови, он должен обеспечивать максимальный комфорт, учитывая длительный рабочий день таких бригад и вероятность переезда на большие расстояния. Для этих целей должны быть испытаны по крайней мере стандартные промышленные виды пассажирских транспортных средств .

Общественный транспорт в сельской местности с плохими коммуникациями и низким уровнем грамотности населения полезно иметь общественный транспорт, оборудованный для показа фильмов. В идеале, эти функции могут сочетаться с другими, например с перевозкой мобильных бригад для заготовки крови или доноров. Если это возможно, такие транспортные средства должны иметь генератор, достаточно мощный, чтобы выполнять эти функции при отсут­ ствии электричества .

Специальный транспорт Стоимость конструирования транспортных средств, специально оборудованных фиксированными кроватями для взятия крови у доноров, должна быть тщательно рассчитана заранее. Следует иметь в виду, что, помимо высокой начальной стоимости спе­ циальных транспортных средств, более сложно и их обслужива­ ние, уход за ними дорог и даже невозможен на местном уровне .

Там, где делается акцент на полностью интегрированную систему Транспортировка может привести к срыву заготовки крови, и большинство служб переливания крови не смогут компенсировать стоимость приоб­ ретения и обслуживания резервного парка транспортных средств .

Гораздо экономичнее использовать портативное оборудование для его монтажа на месте заготовки крови .

Передвижная лаборатория или пункт афереза Стоимость передвижной лаборатории или пункта афереза следует сопоставить со стоимостью транспортировки крови или доноров к центру переливания крови. Такие пункты обычно необосно­ ванно усложняют работу и не свидетельствуют о более высоком уровне развития службы крови .

ТРАНСПОРТИРОВКА КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Многочисленные самостоятельные окружные (районные) центры Все усилия должны быть направлены на то, чтобы обеспечить доставку крови от места ее заготовки в центр переливания крови для тестирования. Расстояние от регионального центра, протя­ женность и состояние дорог имеют решающее значение для ре­ шения вопроса о необходимости создания множества самостоя­ тельных окружных (районных) центров .

Необходимый транспорт Необходимый транспорт должен использоваться максимально (на­ пример, выездными бригадами) путем соответствующей его адап­ тации. Например, встроенный холодильник позволит использовать такой транспорт для локального распределения тестированной кро­ ви, взятой на выезде и распределяемой по местным больницам .

Повседневное и экстренное снабжение больниц Повседневное и экстренное обеспечение больниц кровью и ее компонентами, хранимыми при температуре 4 °С, может осу­ ществляться либо транспортными средствами, оборудованными встроенными холодильниками, либо обычными автомобилями, снабженными специальными изолированными контейнерами для Управление с л у ж б о й переливание к р о в и крови. Там, где используются портативные контейнеры, они дол­ жны обеспечивать поддержание температуры крови 4 °С и 10 °С в течение 24 ч. Это обычно достигается предварительным охлаждением открытого контейнера до 4 °С перед тем, как по­ местить в него охлажденную кровь с последующим добавлением льда. При этом необходимо избегать прямого контакта источника холода (льда) с самим контейнером для крови. Изолированный контейнер должен хорошо переносить транспортировку; для этого можно использовать прочную картонную коробку, выстланную цел­ лофаном. Такая коробка может использоваться также для транс­ портировки тромбоцитов при комнатной температуре; замороженные продукты транспортируются с использованием подходящего источ­ ника холода (например, твердой двуокиси углерода) .

Учитывая срочность снабжения, изолированный контейнер должен транспортироваться самыми дешевыми и наиболее удоб­ ными способами: переноситься пешком или перевозиться на ве­ лосипеде, автомобиле, поездом или самолетом .

Там, где транспортировка крови и ее продуктов не находится под непосредственным контролем центра переливания крови, дол­ жна быть уверенность, что водитель понимает природу перево­ зимого материала и срочность задания. Не является новостью, например, что при перевозке крови на такси значительное от­ клонение от маршрута потребует от пассажира дополнительной платы за проезд. Больница, получающая кровь, всегда должна быть информирована о том, какой транспорт будет использо­ ваться, и оценивать время доставки .

Использование общественного транспорта Если делается ставка на широкое использование общественного транспорта на платно-сервисной основе, необходимо договориться с соответствующим агентством о выделении подходящей бригады .

Это особенно важно, если транспорт находится под прямым или косвенным контролем правительства и сама служба крови поль­ зуется государственной поддержкой .

Транспортировка плазмы Плазма, замороженная вскоре после взятия крови и предназна­ ченная для фракционирования на лабильные препараты, должна транспортироваться в центр фракционирования при возможно бо­ лее низкой температуре. На практике, если центр фракциони­ рования находится на расстоянии не более чем в 3-4 ч езды Транспортировка ОТ центра переливания крови и если температура плазмы ранее поддерживалась на уровне -40 °С, хорошая изоляция плотно упа­ кованных единиц замороженной плазмы достаточна для транс­ портировки. Однако немедленно по прибытии плазма должна быть перенесена для хранения при температуре -40 °С или ниже .

Если время в пути больше, должны быть приняты дополнитель­ ные меры для контроля за температурой — упаковка заморо­ женной плазмы в изолированные контейнеры с твердой дву­ окисью углерода или транспортировка в специально изготовлен­ ных мобильных морозильниках (хотя сложность и высокая стоимость таких устройств и их эксплуатации делают их при­ обретение и использование невозможными за исключением вы­ сокоразвитых стран) .

Рациональнее создавать такие мобильные морозильники в центре фракционирования, ще они могли бы использоваться при перевозке замороженной плазмы и продуктов ее фракционирования в регио­ нальные и окружные центры переливания крови. Если центр пе­ реливания крови испытывает какие-либо трудности в отправке плаз­ мы для фракционирования без значительной потери ее терапев­ тической активности, следует подумать о целесообразности такой практики. В этих условиях лучше изучить возможность лечебного использования плазмы в месте ее заготовки, с преимущественным производством простых компонентов, таких как криопреципитат .

РЕМОНТНО-ЭКСПЛУАТАЦИОННАЯ СЛУЖБА

Ремонт Для всех транспортных средств должен быть разработан график текущего ремонта, даже если временный выход их из строя создает значительные трудности. Должны быть предусмо'фены также ремонт и замена деталей специальных автомобилей, осо­ бенно рефрижераторов, которых может не быть в обычных ав­ торемонтных мастерских .

Аварийная служба Очень важна круглосуточная аварийная служба, способная делать все — от мелкого ремонта обочин дорог до ремонта транспортных средств, осуществляющих перевозку крови и/или персонала и оборудования. При решении вопроса о размерах парка транс­ портных средств должны учитываться возможность аварии, расУправление службой переливание к р о в и стояние между различными центрами переливания крови, про­ тяженность и состояние дорог .

Расчет стоимости ремонта на месте Необходимо провести тщательный расчет стоимости ремонта на месте, сравнив ее со стоимостью услуг при выполнении тех же работ в специальных мастерских вне службы переливания крови. Лучше всего ремонт транспортных средств службы крови комбинировать с ремонтом транспорта других организаций сис­ темы здравоохранения — больниц и поликлиник. Следует учи­ тывать также возможность эксплуатации армейских мастерских на местах. Нельзя забывать и о возможности заключения от­ дельных контрактов на ремонт мобильных холодильных устано­ вок. Альтернативный путь — специальное обучение слесареймонтажников для ремонта транспортных средств на месте .

ШТАТЫ ТРАНСПОРТНОГО ОТДЕЛА

Руководство транспортной службой в крупных центрах важно иметь отдельную штатную единицу для руководителя транспортной службой, хотя в небольших цен­ трах эти функции могут брать на себя члены административного аппарата. В обязанности такого руководителя должны входить координация всех транспортных функций с целью максимального использования транспортных средств и персонала, ответственность за работу транспортной службы, выполнение графика ремонтных работ, безопасность хранения горючего и запасных частей, име­ ющихся в центре. Руководитель транспортной службы должен принимать участие в планировании выездов для заготовки крови, определении типа транспорта, используемого при этом, времени, которое должно быть отведено для выезда и подготовки транс­ порта .

Водители Водители должны быть высокой квалификации, чтобы управлять всеми видами транспорта в парке службы крови, и их обязан­ ность — поддерживать этот разносторонний опыт. Они должны уметь регистрировать уровень жидкости и давление в шинах и выполнять некоторые другие несложные задания. Водитель долТранспортировка жен принимать активное участие в развертывании и демонтаже оборудования при заготовке крови выездными бригадами. Если при этом требуется несколько водителей, для каждого должны быть определены задачи, чтобы было максимально использовано их присутствие на выезде. В слаборазвитых странах водитель может даже использоваться как киномеханик для показа фильмов населению района .

Слесарь по ремонту транспорта Развивая политику адаптированного ремонта транспортных средств, службы переливания крови включают или не включают в штат слесаря по ремонту транспорта. Если такая должность вводится, слесарь должен быть хорошо знаком со всеми типами транспортных средств и быть достаточно квалифицированным, чтобы водить транспорт по разным дорогам. Он может быть обу­ чен уходу за встроенными холодильниками. В круг его обязан­ ностей входит также выполнение других заданий в центре: спе­ циальность фрезеровщика (оксиэтиленовое резание) и сварщика, например, может оказаться полезной в нескольких отделах цен­ тра переливания крови .

Глава 9 Инвентарный контроль, хранение и распределение Е. ВгоёЬе1т1, К.^V. Веа!^

ТЕХНИКА СНАБЖЕНИЯ КРОВЬЮ

Определение и принципы в контжсте снабжения кровью термин "техника" означает получе­ ние, управление и транспортирсжку препаратов крови для обеспе-, чения потребностей в них когда бы и ще бы они ^би возникали, их хранение в соответствующих условиях и эффективное, без потфь, использование. Этот термин включает также контроль за потребно­ стью в донорах в рамках данной системы, медищшскую оценку при­ годности потенциальных доноров и рапения, касающиеся получошя компонентов из крови индивидуальных доноров .

Термин включает и политику принятия решений относительно имеющихся запасов крови и ее компонентов — инвентарный кон­ троль мест хранения и производства, методы распределения пре­ паратов крови и ответственности в службе крови .

На технику снабжения кровьЮ влияют многие факторы. Не­ которые из них составляют содержание принятой политики и являются результатом объективных научных исследований и математического анализа или иногда появляются в. ответ на по­ требности.

Политика должна быть гибкой, отвечающей как на предполагаемые, так и на непредсказуемые изменения, такие как:

• Колебания числа доноров, например, из-за погоды, измене­ ния экономических условий, влияния критериев пригодности ' Вице-президент, Нью-Йоркский центр, Нью-Йорк, США .

^ Директор Австралийского Общества Красного Креста, Служба переливания крови, Аделаида, Австралия .

Инвентарный к о н т р о л ь, хранение и р а с п р е д е л е н и е донора, таких как концентрация гемоглобина, вес тела, ин­ тервал между кроводачами .

• Условия хранения (см. ниже) .

• Сезонные и другие вариации потребности в крови и ее пре­ паратах. Потребность нередко можно предсказать за 6-12-ме­ сячный период, но не всегда на ближайшее время .

• Не вся заготовленная кровь может быть переработана на все возможные компоненты. Когда служба крови обеспечивает большое количество мелких больниц, а не функционирует на базе крупной больницы, которая является единственным или основным потребителем крови и ее компонентов, точно предсказать потребность в крови редких групп довольно трудно. Здесь велик риск устаревания крови и как следст­ вие — снижение показателя "затраты — эффективность" в службе крови .

Существует определенная статистическая зависимость между краткосрочным снижением потребности и устареванием компо­ нентов крови. Зависимость эта определяется философией распре­ деления. Для продуктов немедленного использования с длитель­ ным полупериодом жизни доля устаревания будет очень неболь­ шой. Однако для компонентов с коротким полупериодом жизни некоторая доля устаревания допустима, если удовлетворяются клинические потребности .

Контроль Любая система управления требует детального контроля. В об­ ласти снабжения кровью этот контроль простирается от надзора за относительно неограниченными заказавли до строгого коттроля, требующего обоснования потребностей на уровне врач—врач .

Специфический стиль, свойственный той или иной службе крови, является продуктом влияния многих факторов, включая размеры службы, степень подготовленности персонала службы крови и больниц в области трансфузионной медицине, различные фи­ нансовые соображения и даже характерологические особенности персонала службы крови и запросы врачей .

Какой бы стиль управления ни использовался, важной явля­ ется хорошая связь между клиниками — потребителями крови и ее препаратов и поставщиками. Предупредить заранее о воз­ можной потребности — это не просто жест вежливскгги клини­ циста, но в некоторых случаях и насущная необходимость. Спо­ койное управление возможно скорее тогда, когда принят потен­ циал ожидаемого и запланированного снижения краткосрочных У п р а в п е н и е службой переливания к р о в и потребностей (прогаостический), чем в случаях, когда сокраще­ ние краткосрочных потребностей зависит от серии небольших сбоев (реактивный). Важно, чтобы там, где это возможно, ис­ пользовался прогностический план .

КОНЦЕПЦИИ ИНВЕНТАРНОГО КОНТРОЛЯ

Инвентарный контроль может быть внутренним и внешним:

центр заготовки крови всегда ведет точный учет имеющихся ре­ сурсов для своих собственных нужд (внутренний) и потребностей других институтов (внешний). Учет внешних ресурсов особенно важен с точки зрения большей лабильности компонентов, боль­ шинство из которых хранится скорее в институтах-потребителях, чем в центре заготовки .

Главная цель инвентарного контроля — поддержание адек­ ватного снабжения кровью и ее компонентами каждой из боль­ ниц региона с минимальным устареванием крови и транспорти­ ровка крови в институты. Каждый регион имеет свои особен­ ности, что требует различной стратегии, но эта цель может быть достигнута путем эффективного планирования и своевременного обмена необходимой информацией через систему автоматизиро­ ванного контроля. Так, например, поступление крови из центра переливания крови в больницы может быть реакцией на экс­ тренные потребности или на информацию о недостаточном снаб­ жении или же запланировано заранее с учетом прогнозируемых потребностей .

При контролируемом учете цельной крови, эритроцитной мас­ сы, восстановленных клеток и, до некоторой степени, концент­ ратов тромбоцитов важно знать, были они предварительно тес­ тированы ("перекрестно тестированы") или нет ("свободны") .

Тщательный контроль за селекцией крови для тестирования и ее учетом — существенная гарантия того, что наиболее старая кровь будет перелита в первую очередь. Тестированная и не использованная кровь должна быть выдана для скорейшего ис­ пользования в другом месте, а не оставляться для больного, ко­ торому она уже не требуется. Госпитали должны придерживаться правила, согласно которому кровь, не востребованная в течение определенного времени (24-48 ч), выдается для других целей .

Неуклонное следование этому правилу важно и для больницы, и для центра переливания крови, поскольку гарантирует более эффективное использование крови .

Инвентарный к о н т р о л ь, хранение и р а с п р е д е л е н и е

МЕТОДЫ ИНВЕНТАРНОГО КОНТРОЛЯПРЕПАРАТОВ КРОВИ

Учет препаратов крови Важно, чтобы вся кровь, взятая у доноров, была учтена — про­ нумерована до пятизначных и более цифр или, в некоторых слу­ чаях, в алфавитном порядке. В некоторых странах нумерация является постоянной (сквозной) в течение определенного периода времени. Там, где через год или несколько лет нумерация по­ вторяется, для данного центра она должна оставаться постоянной, когда речь идет о датах заготовки и истечения срока годности крови. Все компоненты одной кроводачи — концентраты эритрохщтов и тромбоцитов, свежезамороженная плазма — должны иметь тот же инвентарный номер, что и кровь, из которой они получены. В случае, если препарат получен из смешанной плаз­ мы, собранной в результате нескольких кроводач, ему должен быть присвоен новый номер. Номера отдельных кроводач, ис­ пользованных для получения нового "пула", должны постоянно регистрироваться центром переливания крови .

Унифицированная система идентификации и маркировки пре­ паратов крови описана Рабочей группой 18ВТ по автоматизации и обработке данных^ Той же рабочей группой предложен набор кодов для идентификации компонентов крови и групп крови .

Адаптация этой унифицированной системы кодирования и мар­ кировки облегчит учет в данном конкретном регионе .

Инвентарные уровни и инвентарный контроль Как отмечалось выше, каждая служба крови должна установить желаемые уровни инвентарного контроля для всех обычно ис­ пользуемых препаратов крови и групп крови. Это может быть сделано посредством математического анализа или консультации .

Взаимный обмен документацией и информацией Для инвентаризации крови и ее компонентов используются раз­ личные ручные методы или автоматизированные средства:

–  –  –

• оптически (невооруженным глазом) читаемые характеристики (цифры, буквы);

• оптически/машинные характеристики (например, ОСК — оп­ тический характер распознавания);

• полосно-кодированная система распознавания;

• комбинация упомянутых выше .

Препараты крови бывают либо стабильными (например, аль­ бумин, иммуноглобулин), либо лабильными (криопреципитат, тромбо1Щты), и это влияет на метод документации .

Цель записей Записываемая информация должна включать следующие данные и возможности:

• запись имеющихся в наличии препаратов и компонентов крови;

• специальные записи, такие как замороженная кровь ре­ дких групп, фенотипированные единицы крови, кровь для аутотрансфузий;

• учет ошибок, гарантирующий, что не выдана устаревшая кровь или кровь, положительная на НВ-антиген и сифилис;

• административные меры, предупреждающие задержку в рас­ пределении;

• статистические отчеты и учетная документация;

• возможность перспективного планирования .

Накладная для организации-потребителя Когда препараты крови отправляются учреждению-потребителю, должен быть записан номер каждой единицы или партии. Запись должна быть сделана разборчиво ручкой или лазером, а в цен­ трах — с использованием машинно- или визуально считываемых меток .

Возвращаемая информация Учреждения-потребители должны ежедневно отчитываться за каждую использованную единицу крови по одной из трех ка­ тегорий для АВО- и КЬ-групп:

• использованная;

• типированная (оставленная для будущего использования или для перекрестного типирования);

• нетипированная ("свободная") .

Там, где нет системы автоматизированной или машинной пеИнвентарный к о н т р о л ь, хранение и р а с п р е д е л е н и е редачи информации, возвращаемые данные группы крови обычно не учитывают .

Выдача для больных В больнице, которой выдается кровь, ее компоненты и препараты и где они используются, необходимо регистрировать каждую еди­ ницу или каждую партию. Номер и вид использованного про­ дукта заносят в медицинскую карту больного. Записи делаются вручную или механически .

Резерв В центрах переливания крови и госпиталях всегда должен быть и постоянно, с определенными интервалами времени пополняться резервный запас, обеспечивающий учет и управление ресурсами, т.е. кругооборот крови .

Препараты крови для быстрого использования в некоторых больницах компоненты крови, предназначенные для быстрого использования, выдаются врачами, которым поэтому не­ обходима новейшая информация о наличии таких препаратов и о клинических запросах на них. Перечень препаратов этой ка­ тегории варьирует в разных странах и даже в разных центрах, но всегда в него входят эритроциты, иммуноглобулин против ге­ патита В, тромбоциты от одного донора и лейкоциты. Врачи, ответственные за обеспечение ими, должны также следить за неотложными и необычными запросами на обычно используемые компоненты и препараты крови .

МЕТОДЫ ИНВЕНТАРНОГО КОНТРОЛЯ РЕАКТИВОВ

И МАТЕРИАЛОВ

Необходимые материалы и реактивы Следующий перечень необходимых материалов и реактивов, хотя и не полный, пригоден для всех служб переливания крови:

• тест-клетки (для скрининга, панели для идентификации антител);

• антисыворотка;

• мешки, флаконы и другие контейнеры для сбора материала;

• основные инструменты (иглы, шприцы) .

Управление с л у ж б о й переливания к р о в и Инвентарный контроль может осуществляться по компьютер­ ной программе или, при отсутствии автоматизации, с помощью ручных систем.

Для эффективного и квалифицированного ин­ вентарного контроля необходимы:

• идентификация материала по его названию, способу и объе­ му производства и, если есть, коду продукта;

• дата производства и срок годности;

• поставщик и фамилия для контактов;

• указание времени получения;

• размер желаемой партии;

• порядковый номер заказа и заказанное количество;

• заказчик, цена .

Для внутреннего контроля и на случай ревизии система за­ писи регистрирует также и получателя груза .

Многоразовые материалы и оборудование Инвентарный контроль аппаратуры, приборов и лабораторного оборудования многоразового пользования — важная, но остаю­ щаяся без внимания область эффективного учета. Принцип кон­ троля тот же самый: используется либо ручной, либо автома­ тизированный метод регистрации.

Например, информация о ре­ фрижераторных центрифугах должна включать следующие сведения:

• дата приобретения;

• поставщик;

• цена;

• порядок ремонта ("аб Ьос", рутинный сервис) и поставщик (фамилия для контактов);

• детали, включая даты и регулярность визитов для ремонта;

• согласованное время амортизации;

• дата предполагаемой замены .

ЗАМОРАЖИВАНИЕ И ХРАНЕНИЕ

Среди наиболее важных детерминант безопасности и эффектив­ ности крови и ее компонентов — условия их хранения. Обо­ рудование для замораживания и хранения является поэтому на­ иболее важным имуществом в с л у ж б е крови .

Инвентарный к о н т р о л ь, хранение и р а с п р е д е п е н и е Замораживание Спецификация В центрах переливания крови имеется широкий набор разных хо­ лодильников. Не все из них, однако, необходимы для службы крови и используются по назначению. Хотя, по утверждению произво­ дителей, специальная агшаратура удовлетворяет требованиям, предъ­ являемым к ней различными руководяшцми органами, центр переливания крови должен удостовериться в верности этого утвер­ ждения сам или с помощью компетентных спехщалистов .

Четкие стандарты для холодильников, предназначенных для хранения крови, включены в "Стандарты для банков крови и службы крови" Американской ассоциации банков крови' и "Се­ рологические и иммунологические методы" Канадской службы крови Красного Креста^. Каждый центр переливания крови и каждая больница должны иметь свой собственный набор инст­ рукций для пользования холодильниками и морозильниками, ос­ нованных на принятых стандартах. Центр совместно с инжене­ рами — специалистами по холодильным установкам должен раз­ работать тест-протокол, который необходим при работе с новыми холодильниками .

В идеале, к холодильникам, применяемым в центре перели­ вания крови, должны предъявляться следующие требования:

• Холодильник должен быть специальной конструкции, нельзя пользоваться модифицированными бытовыми холодильниками .

• Ни в коем случае нельзя допускать, чтобы в холодильнике была морозильная камера .

• Холодильник должен быть предназначен только для хранения крови и ее компонентов, не допускается хранение в нем дру­ гих материалов, фармакологических препаратов или шпци .

• Холодильник должен иметь систему сигнализации, преиму­ щественно визуальную или звуковую. Если это затрудни­ тельно, необходимо, чтобы как минимум внутри холодильни­ ка был установлен термометр для переключения на "макси­ мум — минимум" .

–  –  –

Управлен)№ с л у ж б о й переливания к р о в и ницах, особенно в тех, где в штате нет отделения переливания крови, работающего круглосуточно, расположение холодильника, в котором хранится кровь, приобретает особое значение. Важно, чтобы охлажденная кровь была легко доступна для хирурга и анестезиолога и вместе с тем был затруднен ненужный или не­ обоснованный доступ .

Система сигнализации и автоматического отключения

Важность безопасной и эффективной системы сигнализации нель­ зя переоценить. Само по себе повреждение сигнализации чревато порчей запасов крови, существует также и потенциальный риск для реципиента в случае переливания ему неправильно хранив­ шейся крови .

Устройства для автоматического отключения — чартеры (пре­ имущественно через 24 ч) должны регулярно проверяться и при необходимости заменяться. Система сигнализации должна прове­ ряться как минимум один раз в день и результаты проверки записываться. Система сигнализагщи должна располагаться в той части больницы, где всегда есть персонал, который может сразу отреагировать на сигнал. Там, где приходится полагаться на ме­ нее сложные системы, частью которых является переключатель температуры "максимум — минимум", показания термометра должны записываться два раза в день .

Профилактический осмотр

Регулярный профилактический осмотр холодильников важен для безопасной и эффективной работы службы крови. Есть убеди­ тельные данные, показывающие, что регулярные профилактиче­ ские осмотры безопаснее и дешевле, чем разовый ремонт холо­ дильника в случае его поломки .

Хранение Центр переливания крови ответствен за правильное хранение крови и ее компонентов в своем помещении, во время транс­ портировки и в учреждениях-потребителях. Последняя функция центра включает не только хранение крови в отделениях пере­ ливания крови больниц, но в дополнительно отведенных для это­ го местах в операционных и палатах. Несчастные случаи (ос­ ложнения), связанные с игнорированием правил хранения крови, возникают чаще в больничных палатах, чем в отделениях пеИнвентарный к о н т р о л ь, хранение и р а с п р е д е л е н и е реливания крови, поэтому должны быть приняты все необходи­ мые меры, чтобы свести риск их возникновения к минимуму .

Температура хранения Соответствующая температура хранения должна быть указана на этикетке препарата.

Типичные колебания температуры, допусти­ мые для обычно используемых препаратов:

22 °С — концентраты тромбоцитов;

2-10 °С — продукты фракционирования плазмы, включая плазмоэкспандеры и иммуноглобулины;

4-6 °С — цельная кровь, концентраты клеток, восстановлен­ ные эритроциты;

-30 °С — замороженная плазма, криопреципитат;

-80 °С — замороженные эритроциты и тромбоциты .

ВЫДАЧА В снабжении кровью и ее компонентами применяют следующие методы:

• Отправка без специального запроса. Этот метод применяет­ ся для препаратов крови, имеющихся в достаточном количе­ стве, но он не может применяться в большинстве служб крови из-за нехватки крови и ее компонентов .

• Телефонный заказ. В идеале, заказ, переданный по телефо­ ну, должен быть зарегистрирован в центре переливания кро­ ви и в госпиталях с помощью ручного или компьютерного методов .

• Автоматическое возмещение. Некоторые высокоразвитые центры имеют программы, предусматривающие замену пар­ тии продукта через определенные интервалы времени и/или для достижения требуемого уровня. Принимая такие про­ граммы к реализации, необходимо иметь в виду нехватку персонала .

• Возврат проформы (расписки об использовании). Ручной ва­ риант автоматической замены — повторная выдача продукта по расписке (проформе), свидетельствующей об использова­ нии. Этот метод предполагает возврат сведений об использова­ нии продукта учреждением или, что особенно важно, врачом, ответственным за назначение продукта. Такая форма выдачи допустима, но иногда связана с известными трудностями .

Когда учреждение-потребитель запрашивает кровь или,,ее продукты в центре переливания крови, требуемый ответ должен включать:

• гарантию, что партия продукта достаточна для удовлетворе­ ния запроса;

• оценку имеющегося транспорта;

• оценку способа хранения во время транспортировки;

• подготовку и отправку при необходимости счетов на соответ­ ствующие продукты .

При выдаче компонентов крови особое внимание должно быть обращено на соблюдение температурного режима. Продукты, уже хранившиеся при 4 °С и -20 °С или ниже, могут храниться при той же температуре в полистиреновых контейнерах, содер­ жащих соответственно влажный или сухой лед .

Эффективная выдача достигается ручным или автоматизиро­ ванным методами. По-видимому, эффективная ручная система лучше, чем неэффективная автоматизированная программа. Лю­ бая компьютерная программа должна включать все возможные варианты эффективной ручной системы .

Глава 10 Контроль за качеством в центрах переливания крови о. Мейеуез!^ и I. Каёаг^

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Контроль за качеством — трудная и важная сторона деятельности всех центров переливания крови, цель которой — гарантия макси­ мальной биологической активности и безопасности крови, ее компо­ нентов и препаратов. На всех стадиях производства каждый его участник на своем рабочем месте несет ответственность за гарантию качества. Там, ще это возможно, в крупных трансфузиологических центрах должно быть создано специальное отделение, но в любом случае каждый центр должен иметь в штате квалифицированного специалиста по качественному контролю, на которого возлагалась бы ответственность за любую процедуру, не соответствующую стандартам .

Качественный контроль начинается собственно с проектиро­ вания зданий и охватывает непрерывный контроль оборудования, компетентности персонала, тестирование определенного числа еди­ ниц каждого продукта по нескольким параметрам. При получении неблагоприятных результатов процедуру приготовления необхо­ димо перепроверить и откорректировать. Это гарантирует, что полученный продукт и метод его получения соответствуют стан­ дартам. Если на всех этапах каждой процедуры все выполнено точно, конечный продукт будет хорошего качества .

–  –  –

крови обычно предполагают инспектирование и утверждение пла­ нов и/или самих зданий компетентным специалистом. Все по­ мещения и рабочие места, где производятся или хранятся препараты крови, должны быть чистыми, опрятными, свободными от паразитов и каких-либо предметов, не имеющих отношения к производственному процессу. Легко засоряющихся и обратносифонных дренажных систем следует избегать. Необходимо при­ нять меры предосторожности для исключения попадания инфекционных агентов на производственные площади. Рабочие помещения должны хорошо освещаться и вентилироваться; система вентиляции должна быть устроена так, чтобы предупредить воз­ можность диссеминирования микроорганизмов из одного произ­ водственного участка на другой. Заливочные и другие комнаты, предназначенные для открытьрс стерильных работ, должны со­ ответствовать стандартам ВОЗ для производственных процессов .

Такие комнаты должны проектироваться и оборудоваться так, чтобы их легко было убирать и чтобы до минимума сводилась воздушная контаминация.

Следует предусматривать:

• Обеспечение адекватного пространства для проведения следу­ ющих видов работ:

— медицинское обследование доноров (конфиденциальное);

— взятие крови без риска загрязнения в комйате, ще не произ­ водится никаких работ, не относящихся к заготовке крови;

— хранение крови и ее компонентов до получения результа­ тов тестирования; .

— гарантированное сохрандрие крови и ее компонентов в определенном месте до получения результата повторного серологического исследования, которое первоначально дало спорный результат;

— хранение конечного продукта до его отправки потребителю;

— гарантированная сохранность, хранение и удаление про­ дуктов и реактивов, не пригодных для использования;

— обеспечение порядка, исключающего контаминацию при производстве* тестировании на совместимость, хранении и распределении крови и ее компонентов;

— плазмаферез,*тромбоцитаферез, лейкаферез;

— операции концентрирования и маркировки .

• Обеспечение адекватного освещения, вентиляции, затенения окон и закрытия дверей. »-,

• Обеспечение адекватных,* чистых и удобных туалетов для доноров и персонала .

• Обеспечение безопасного и гигиеничного удаления отходов при

–  –  –

запэтовке крови, тестировании или обработке, а также крови и ее компРнентов, не пригощных для использования или выдачи .

ГАРАНТИЯ КАЧЕСТВА ОБО!-^ ДОВАНИЯ

Гарантия качества все более разнообразного и комплексного обо­ рудования настоятельно необходима: на точность и воспроизво­ димость процедур можно рассчитывать только тогда, когда тщательно отрегулировано все действующее оборудование. Харак­ тер деятельности, обеспечивающей гарантию качества, зависит от вйполняемых в каждом центре процедур, в связи с чем ре­ комендаций для универсального использования дать нельзя. Однако основные принципы могут быть применены для всех видов обо­ рудования (см. табл. 10.1) .

Инструкция у всех работников должны быть четкие инструкции по технике безопасности, в которых отражены потенциальные опасности и меры их предупреждения при выполнении всех видов работ. В них должны быть также отражены детали всех процедур ка­ либрования нового оборудования и новых запчастей, а также информация о частоте и степени повторной калибровки .

Установка и калибрование Калибрование должно всегда осуществляться при установке при­ бора и перед началом его использования. Сложные приборы обычно снабжены инструкцией производителя, однако ответственность за эксплуатацию любого оборудования ложится на персонал отде­ ления. Поэтому важно, чтобы на приборах были указаны на­ звание и производитель, модель, серия и инвентарный номер;

число и гарантийный срок, фамилия, адрес и телефон ремонтной службы; инструкция производителя по установке и эксплуатации, подробно описаны специальные меры безопасности .

Проведение оценки Для каждого образца оборудования, используемого в центре пе­ реливания крови, должны быть установлены допустимые пределы с учетом ожидаемого качества конечных результатов тестирования или компонентов крови. При установке каждого нового, или отТаблица 10.) Контроль качества о б о р у д о в а н и я — типичные п р и м е р ы ^

–  –  –

ремонтированного прибора должны быть записаны предварительно определенные пределы отклонений. Точность калибровки обо­ рудования для специальных процедур может определяться также посредством мониторинга качества каждого из компонентов. Если возникают проблемы при определении качества компонента крови, оборудование и/или процедура должны быть немедленно перепрове­ рены, независимо от времени последней проверки .

Для каждого отделения должны быть установлены свои пределы допустимых отклонений за приемлемый период времени. В табл. 10.1 на конкретных примерах показаны рекомендуемые пределы допу­ стимых отклонений и частоты тестирования для каждого прибора .

Даже если механические параметры находятся в пределах до­ пустимых отклонений, очень важно, чтобы полученные компо­ ненты крови и конечные результаты тестирования периодически перепроверялись для гарантии правильности процедуры .

Оборудование, которое редко используется, должно подвер­ гаться механической проверке перед каждым применением для того, чтобы быть уверенным в правильном его функционирова­ нии. Необходимая частота механических проверок часто исполь­ зуемого оборудования должна определяться в зависимости от ка­ чества конечного продукта. Анализ результатов позволяет каж­ дому отделению регулировать частоту механических проверок в зависимости от потребностей .

Корректировка Если результаты тестирования и/или спецификации на компо­ ненты крови выходят за пределы допустимых отклонений, оператор должен попытаться выявить причину и модифицировать условия, чтобы быть уверенным в правильности работы оборудования. План корректировки должен быть заранее подготовлен и одобрен ру­ ководителем центра переливания крови .

Документация Должна быть четко документирована схема профилактических ме­ роприятий, обеспечивающих безопасность калибрования оборудования, повторного калибрования отремонтированного оборудования, коррек­ тировки в случае отклонений от допустимых пределов и прецусматриваюпщх персональную ответственность за эти действия .

КОНТРОЛЬ ЗА КАЧЕСТВОМ РЕАКТИВОВ

Первоочередная задача программы качественного контроля реак­ тивов — это гарантия их действия в соответствии с назначением .

Основные принципы этой деятельности изложены ниже .

Контроль качества Производитель ответствен за качество выпускаемых реактивов, а пользователь — за их тестирование. Активность и специфичность реактивов в некоторых случаях могут снижаться, например, при загрязнении открытых флаконов, ошибочной маркировке или не­ благоприятных условиях транспортировки и/или хранения. Обос­ нованной является поэтому практика записи спецификации всех реактивов, в том числе и официально лицензированных, в ла­ боратории, где они используются. Во всех случаях методы ис­ пользования реактивов должны соответствовать тем, которые ре­ комендуются в прилагаемой инструкции завода-производителя .

Инструкция в лаборатории должна быть рабочая инструк1щя с описан}^ тестов, в которых используется данный реактив. Квалифицированный со­ трудник ретулярно пополняет ее, записывая в инструкцию любые изменения методики. Персонал центра переливания крови должен быть знаком с инструкцией и строго ей следовать .

Инструкция изготовителя У потребителя должен быть весь набор инструкций изготовления для экстренной справки. В них указывается номер серии и дата изго­ товления препарата на случай внесения изменений в инструкцию .

Получение и хранение реактивов Технический персонал должен быть осведомлен, как получать новые реактивы и как с ними обращаться. Полученная партия должна быть отмечена в накладной, скреплена печатью и за­ регистрирована, клетки (эритроциты) исследованы на гемолиз, а сыворотка — визуально на наличие примесей.

Хранение реактивов предусматривает, что:

• наиболее старые реактивы используются первыми;

• должна быть система, позволяющая следить за регулярно­ стью поставок;

• реактивы должны храниться в соответствующих условиях .

Оценка реактивов Качественный контроль новой партии реактивов должен пред­ шествовать рутинному тестированию на донорах или больных .

У п р а в л е н и е с л у ж б о й переливания к р о в и Тестирование и документация — часть повседневной работы, и в крупных центрах переливания крови может потребоваться не­ сколько лаборантов для проведения качественного контроля. Тесты должны выполнять, интерпретировать и оценивать лица, исполь­ зующие данный реактив. При этом реактив берется из того же флакона и применяется то же оборудование, что и при рутинном тестировании. Все результаты должны быть записаны, датированы и подписаны ответственным лицом .

Корректировка Если показания тест-реактива выходят за пределы допустимых отклонений, указанных в промышленной инструкции, необходима их корректировка. О любом дефекте должно быть немедленно сообщено производителю и в национальную службу контроля, чтобы предупредить ущерб для других. Реактивы с каким-либо дефектом никогда не должны использоваться .

Предложены следующие процедуры, подтверждающие предпо­ лагаемый дефект реактива:

• Подтверждение, что использованы были соответствующие ме­ тоды исследования, не противоречащие инструкции произво­ дителя. Персонал осведомлен о специфических свойствах каждого реактива и ограничениях его использования .

• Повторное тестирование .

• Тестирование других флаконов той же серии, а также раз­ личных серий реактива. Если имеется тот же реактив, но поставляемый другим заводом, необходимо сравнить резуль­ таты тестирования .

Ф о р м ы документации и регистрации Формы для качественного контроля реактивов должны содержать следующую информацию:

• название каждого реактива;

• номер серии, срок действия, производителя — для каждого реактива;

• фамилию лица (лиц), выполняющего, записывающего и ин­ терпретирующего результаты тестирования;

• степень и силу реакции;

• показания к периодической проверке правильности интерпре­ тации и оценки всех методов качественного контроля руко­ водителем и техническим персоналом .

Контроль качества Контроль качества систем и методов в центре переливания крови должна быть налажена система, га­ рантирующая унификацию, безопасность и эффективность продуктов и служб. Должны быть внедрены методы, позволяющие описывать и определять полноту использования оборудования и реактивов, а также задачи и ответственность отдельных лиц и/или фзшп .

Подготовка руководства Центры переливания крови должны участвовать в подготовке ру­ ководств, включающих детальное описание и рекомендации для всех административных, образовательных и медико-технических систем и методов, используемых в центре. Описание должно вклю­ чать определение принципов и целей процедур качественного кон­ троля и указание параметров, позволяющих периодически проверять безопасность и эффективность систем или процедур. Такие руководства должны регулярно издаваться и при необходимости пе­ реиздаваться. Высокоразвитые системы и процедуры предполагают полную безопасность их для донора, больного и персонала .

Применение систем Время и усилия, затраченные на написание руководств, можно считать потерянными, если описанные системы и процедуры не будут использованы в повседневной практике центра переливания крови. Персонал должен поэтому быть знаком с системами и методами и точно их выполнять.

Общий план предусматривает:

• обеспечение легкого доступа к системам и ручным процессам для всего персонала;

• требование от нового персонала, чтобы он ознакомился пер­ воначально с теми главами руководства, которые касаются его деятельности;

• извещение (преимущественно в письменной форме) персонала о всех новых и скорректированных системах и процедурах;

• определение непосредственной ответственности, гарантирую­ щей, что персонал контролирует установленные системы и процедуры .

Корректировка Если установлена небезопасность, неэффективность или несоответ­ ствие инструкции процедур и систем, должна быть установлена причина дефекта. Это может быть повреждег1ие само по себе'т' ошибка Управлец|г|е с л у ж б о й переливания к р о в и персонала или дефект, присущий реактиву или материалу. В этих случаях необходимо как можно быстрее провести ревизию .

Документация Результаты качественного контроля всех систем и процедур дол­ жны быть проанализированы и обобщены в виде руководства или комплекта общих или местных программ обучения персонала. Ини­ циатором этой работы должен быть главный врач и/или ответ­ ственный за качественный контроль .

Примеры систем и процедурпригодность донора

Для определения пригодности донора персонал должен иметь чет­ кие инструкции. Это касается анализа медицинских карт, ме­ тодов обследования донора, оборудования и реактивов, необхо­ димых для квалифицированного выполнения исследований. В ин­ струкции должны быть указаны максимальные и минимальные приемлемые величины для каждого определения, а также условия отбора врачей, направляемых для работы в «центр переливания крови. Должна быть предусмотрена система записи отвода до­ норов с указанием причины отвода .

Чтобы оценить эффективность критериев отбора доноров, пе­ риодически должны анализироваться причины отвода доноров и изучаться любые отклонения от нормальной частоты отводов. Ад­ реса отведенных доноров должны быть записаны для возможного их привлечения в будущем и последующего наблюдения .

Идентификация донорской крови При взятии крови один и тот же идентификационный номер заносится в карту донора, на контейнер с кровью и взятые пробы. Для повторных доноров, во избежание расхождений, АВО- группа и кЬ-тип донора должны соответствовать предварительно сделанной записи .

Получение компонентов крови

Процедура получения компонентов крови всегда включает:

• инструкции по заготовке крови или плазмы;

• условия хранения крови, взятой для получения компонентов;

• временные ограничения для отдельных этапов процесса про­ изводства;

• инструкции для использования оборудования;

• инструкции для маркировки компонентов .

Контроль качества Процедура получения компонентов крови должна также вклю­ чать периодическое калибрование центрифуг и другого оборудо­ вания. Записывается ответ реципиента на тот или иной препарат крови. Если наблюдается отклонение от ожидаемого ответа, метод получения препарата должен быть перепроверен .

Тестирование крови доноров

Центр заготовки крови должен строго тестировать всю взятую у доноров кровь, прежде чем выдать ее для трансфузии.

К числу ручных методов идентификации относятся:

• тестирование донорской крови, заготовленной на месте (в центре);

• тестирование донорской крови, полученной из других источ­ ников;

• методы выполнения каждого теста, включая используемые методы качественного контроля;

• инструкции по использованию оборудования и реактивов;

• система записи результатов тестирования и их конечная ин­ терпретация;

• система сравнения результатов тестирования и их конечная интерпретация;

• система регистрации технических ошибок или расхождений в результатах;

• система выявления канцелярских ошибок;

• метод устранения расхождений результатов;

• система сохранения образцов крови, включая продолжитель­ ность и условия хранения .

Реактивы, добавки и оборудование, используемые при выпол­ нении этих тестов, должны регулярно проверяться, чтобы га­ рантировать их функциональную активность .

Маркировка донорской крови

Перед тем как кровь или ее компоненты покидают место их заготовки, на содержащие их контейнеры должна быть нанесена (прикреплена) идентифицирующая маркировка.

Процедура мар­ кировки включает:

• описание маркировки, которое должно быть прикреплено к контейнеру;

• систему идентификации АВО-группы и КЬ-принадлежности единицы крови;

• систему идентификации единиц крови, которые должны быть изолированы;

Управление с л у ж б о й переливания к р о в и

–  –  –

• инструкции ПО удалению крови и ее компонентов, непригод­ ных для трансфузий;

• систему регистрации выбрасываемых единиц крови .

Перевозка и содержание донорской крови (см. также главы 8 и 9) Для того чтобы гарантировать правильность обращения с кровью и ее компонентами при транспортировке, должна производиться запись контроля за условиями перемещения вплоть до момента трансфузии, включая подтверждение идентичности и специфич­ ности крови (АВО и КЬ). Должна быть четко определена процедура перевозки крови в другие центры и ее получения.

Инструкции должны включать:

• тип контейнеров для перевозки, способы их закрывания;

• количество влажного льда (для цельной крови) или сухого льда (для замороженных компонентов), адекватное продол­ жительности перевозки; должны быть предусмотрены допуски для различных условий транспортировки;

• правильность упаковки для поддержания температуры в пре­ делах, допустимых для перевозки продукта и для предуп­ реждения повреждения контейнеров;

• условия транспортировки в обычных и экстренных ситуациях;

• удостоверение в прибытии на место назначения и оформление факта получения неправильно транспортированных продуктов;

• метод и частоту температурного контроля в процессе транс­ портировки;

• изоляцию единиц крови или ее препаратов до тех пор, пока не будут выяснены причины любых отклонений;

• все необходимые записи .

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

Контроль качества компонентов крови необходим для подтвер­ ждения, что каждая единица содержит определенное количество компонента и/или достигает определенного уровня активности .

Тестировать каждую единицу компонента крови невозможно, но типичные образцы обработанных единиц должны быть проверены .

Если результат соответствует стандарту, можно предполагать, что все обработанные подобным образом единицы имеют такое же качество и пригодны для трансфузий. Частота тестирования за­ висит от вида компонента и его предназначения, а также от количества обработанных образцов каждого типа. Для центров переливания крови, которые редко готовят некоторые ко^1поненты Управление с л у ж б о й переливания к р о в и крови, ДЛЯ подтверждения качества полученных препаратов не­ обходимо тестировать большее число единиц .

Оценка компонентов крови Отобранные результаты тестов ш уИго и последующие расчеты дают ценную информацию о сохранности функций крови и ее компо­ нентов, однако желательна и оценка клинической эффективности ш \что. Конечный результат качества крови или ее компонента — ответ больного. Если после трансфузии наблюдается неблагоприятная реакция, об этом необходимо сообщить в центр переливания крови и провести исследования для выяснения ее причины. За реципиентом должно вестись постоянное наблюдение для выявления таких ос­ ложнений, как гепатит, и своевременного исключения носителей вируса гепатита В из числа доноров .

Корректировка При неудовлетворительных результатах тестирования производится корректировка и результаты записываются. На первом этапе дол­ жна быть сделана запись относительно необходимости дальнейшего контроля за процессом производства компонента крови, включая флеботомию. Затем должна быть установлена правильность фун­ кционирования центрифуги, используемой для получения ком­ понентов крови, и необходимость качественного контроля результатов ее работы. Должна быть записана температура хра­ нения. Тесты качественного контроля повторяются на тех же образцах и на других образцах той же серии, так как непра­ вильный результат может зависеть от ошибки при тестировании или выбора неподходящего теста. Если вновь получен неприемлемый результат, проводится дальнейшее исследование с обязательной кор­ ректировкой результатов .

При неудовлетворительных результатах 1п У1УО после выпол­ нения методов качественного контроля т уйго должны быть от­ мечены показания тестов, применявшихся при назначении пре­ паратов крови или ее компонентов. Например, продолжающееся кровотечение или недостаточный прирост числа тромбоцитов у больных с тромбоцитопенией после трансфузии тромбоцитов мо­ жет указывать на их неправильное получение или хранение или же на неправильное использование микроагрегатных фильтров во время трансфузии тромбоцитов. Часто корректировка служит по­ водом для обсуждения или инструктажа медсестер и/или врачей .

Контроль качества

Ф о р м ы документации

Детали методов качественного контроля и корректировочных ме­ роприятий должны быть документированы; для этого могут ис­ пользоваться рабочие карты, на которых отмечаются данные лабораторных исследований (например, общий вес, объем фракщ1и эритроцитов, число лейкоцитов и тромбоцитов) и необходимые расчеты. На той же форме могут быть записаны данные анализа результатов и описание корректировочных действий .

Тестирование компонентов крови на стерильность Среди обязательных методов оценки асептичности технологий — исследование образцов компонентов крови на стерильность в со­ ответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ по стан­ дартизации биологических препаратов.

При определении стерильности типичная программа должна включать:

• цельную кровь — 2 % ежедневной продукции;

• концентрат эритроцитов, концентрат отмытых эритроцитов, концентрат замороженных-деглицеринизированных эритроци­ тов, концентрат отмытых-фильтрованных эритроцитов — 2 % ежедневной продукции или по крайней мере одна проба из каждой серии ежедневной продукции;

• концентрат тромбоцитов, концентрат лейкоцитов — одна проба каждого препарата;

• криопреципитат — если готовится во флаконах — 10 % ежедневной продукции, — если готовится в полимерных мешках — одна проба каж­ дого продукта;

• свежезамороженная плазма — Ю % каждой серии, если го­ товится во флаконах .

Примечание. По мнению многих экспертов, при хорошо нала­ женном промышленном производстве стандартов и скрупулезном контроле, особенно при использова­ нии систем полимерных мешков, нет необ^содимости в тестировании проб на стерильность .

' Ке^и^^етеп^ Гог хЬе соПесйоп, р г о с е я в т в, апб цшЩ соШго! о! Ыоой, Ыоой с о ш р о п е п в, а п а р1а8та депуаНуе». 1п: Ш Г О ТесЬпюа! Керог» З е п е я, N0 786, 1989 (]УНО ЕхреП СоттШее оп Вю1о§1са1 ЗШпйагеИгаНоп: 1шеп1у-пш111 героП), Аппех 4 .

Ооой ргасйсев 1п Ше тапиГас1иге а п д аиаи1у соп(го1 оГ д ш в в. -1п: 0//Ша1 гесоМв о / т ШгШ НеаИН Ог^апШюп, Мо 226, 1975, Аппех 12 .

Управление службой переливания к р о в и Тестирование на вирусы Каждый донор должен быть обследован на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) соответствующим ме­ тодом (см. главу 11) и тестирован на НВзА^ (поверхностный антиген гепатита В) методом, не менее активным, чем метод пассивной гемагглютинации. Единицы крови или ее компонентов, полученные от доноров, кровь которых дала положительную ре­ акцию на анти-ВИЧ антитела и/или положительный результат на НВкА^, должны быть изолированы и уничтожены после со­ ответствующей регистрации регультатов тестирования. При не­ обходимости могут применяться тесты и на другие вирусы .

Качественный контроль ш м \ у о Определение ш У1УО выживаемости и функции — наиболее важный аспект качественного контроля крови и ее компонентов. Степень эффективности у больного-реципиента оценивается по данным ла­ бораторных исследований до и после трансфузии и сравнения результатов с клиническим ответом больного на трансфузию .

Безопасность трансфузионной терапии основана на точной идентификации крови донора и реципиента, правильном обра­ щении с кровью и/или ее компонентами и наблюдении за ре­ ципиентом во время и после трансфузии .

Выживаемость цельной крови и эритроцитов !п У1УО Эффективность ш У1УО трансфузий эритроцитов может оцениваться посредством измерения инкремента обьема фракции эритроцитов после трансфузии: у "стабильного" больного весом 70 кг, т.е .

у больного без кровотечений и при отсутствии гемолиза, должно быть 3 % увеличение объема на 1 единицу трансфузии. Вы­ живаемость перелитых эритроцитов может снижаться у больных с активным кровотечением, гемолитической анемией, хронической почечной или печеночной недостаточностью. При этих заболеваниях потребность в трансфузиях может быть повышена даже при оп­ тимальном качестве препаратов крови .

В случае, когда больному с неидентифицированными антите­ лами не удается подобрать кровь, а трансфузия необходима по экстренным показаниям, клиническая эффективность трансфузий эритроцитов может быть оценена по 30-минутной выживаемости меченых донорских клеток .

Эффективность 1 П У1УО О Т М Ы П Л Х, лишенных лейкоцитов и за­ мороженных-оттаянных эритроцитов может оцениваться так же, Контроль качества

–  –  –

Подсчет клеток после трансфузии, являющийся традиционным методом оценки эффективности перелитой крови, для трансфузий г р а н у л о ц и т о в н е п р и г о д е н, так как э т и к л е т к и о ч е н ь б ы с т р о п о ­ кидают сосудистое _русло. О ц е н к а э ф ф е к т и в н о с т и д о л ж н а п о э т о м у основываться н а к л и н и ч е с к и х п о к а з а т е л я х у л у ч ш е н и я состояния — нормализации температуры тела, благоприятных изменениях на рентгенограмме или стабилизации общего состояния после пери­ ода у х у д ш е н и я .

Оценка т У1УО эффективности тромбоцитов Восстановление числа тромбоцитов после трансфузии — конечный показатель качества концентратов тромбоцитов. У отдельных больных восстановление числа тромбоцитов може! определяться путем из­ мерения инкремента тромбоцитов через 1 ч и 24 ч после трансфузии .

Ожидаемый лрирост к концу первого часа — около 7x10 тромбоцитов/л/м поверхности тела на 1 единицу концентрата тром­ боцитов. Плохое восстановление числа тромбоцитов т \ауо наблюдается в случаях низкого качества перелитого препарата, а также при остром кровотечении, лихорадке, сепсисе, спленомегалии или наличии у больного антитромбоцитарных антител.

ВйсстановУ п р а в л е н и е с л у ж б о й переливания к р о в и ление ш У1УО может быть определено на основании расчета ин­ кремента, или прироста числа тромбоцитов (на единицу перелитых тромбоцитов на 1 м поверхности тела), по формуле:

, число тромбоцитов д о трансфузии—после трансфузии Инкремент тромбоцитов, и с ] ю перелкгых ед1«иц х поверхность теГ Функпдя тромбоцитов оценивается по клинической эффективности трансфузии в отношении остановки кровотечения или по степени уменыпения времени кровотечения через 1 ч после трансфузии .

Выживаемость тромбоцитов может быть определена радиоизо­ топным методом с использованием индия-П1, который имеет ряд преимуществ перед хромом-51. Эти методы, однако, за пределами специализированных учреждений широко не применяются .

Клиническая эффективность криопреципитата, полученного из крови одного донора Невозможность остансянпъ продолжающееся кровотечение или не­ обходимость большого количества крови для достижения гемостаза могут указывать на снижение активности фактора, содержащегося в криопреципитате. Восстановление этой активности ш У1УО может быть рассчитано на основании определения инкремента активности фактора VIII через 1 ч после трансфузии у больного гемофилией

А без ингибиторов к фактору VIII следующим образом:

Восстановление фактора У Ш = ^ ~^ х объем плазмы, ^ число перелитых единиц где Ап — активность фактора VIII в ед/мл после трансфузии .

Ад — активность фактора VIII в ед/мл до трансфузии, объем плазмы — в мл .

Восстановление ш У1УО может быть несколько меньше, чем рас­ считанное теоретически на основании подсчета дозы перелитого препарата; это связано с диффузией фактора VIII за пределы со­ судов после трансфузии. Следует отметить, что восстановление уровня фактора VIII существенно не влияет на клинический статус больных с кровотечением или без него. У больных, страдающих болезнью Виллебранда, восстановление уровня фактора VIII ш \чуо не коррелирует с количеством перелитого криопреципитата .

Эффективность т У!УО свежезамороженной плазмы Для поддержания активности лабильных факторов свертывания крови, т.е. для максимального повышения гемостатической эф­ фективности, из цельной крови выделяют свежезамороженную Контроль качества плазму (т.е. замороженную в течение 6 ч после взятия крови) .

Обычно ее эффективность ш У1УО определяется по клиническому * ответу. Коща эффективность сомнительна, может быть произве­ дена пред- и посттрансфузионная оценка соответствующего фак­ тора свертывания на пробе крови, взятой у больного методом, сходным с описанным выше для криопреципитата .

КАЧЕСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ

В ПРАКТИКЕ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Идентификация реципиентов и доноров Завершающий этап в обеспечении безопасности трансфузии — у постели больного. Медицинская сестра или врач, фактически осуществляющие трансфузию крови или ее компонента, — по­ следние, кто может заметить ошибку, допущенную при идентификагщи, до того, как кровь перелита больному, и поэтому наиболее важное звено в качественном контроле. Лица, участ­ вующие в переливании, должны убедиться в том, что:

• Фамилия и идентификационный' номер больного идентичны таковым на трансфузионной карте и на маркировке, при­ крепленной к переливаемой единице крови (компонента) .

• Группа крови АВО и КЬ-принадлежность больного и донора, записанные в трансфузионной карте, совпадают. В случае, если АВО группа и/или КЬ-принадлежность не идентичны, на трансфузионной карте должна быть сделана соответствую­ щая запись и из центра переливания крови получено прямое подтверждение пригодности этой крови .

• Тип данного препарата крови соответствует письменному за­ казу врача .

• Физические свойства препарата записаны перед его назначе­ нием (цвет, вес и температура продукта, неповрежденность мешка, отсутствие признаков коагуляции) .

Каи обращаться с кровью и ее компонентами Если трансфузия крови не начата в течение 30 мин после взятия ее из холодильника, кровь должна быть возвращена в центр переливания крови. Многие трансфузиологические центры уста­ навливают лимит времени для использования выданной крови;

этот лимит обычно не превышает 30 мин, так как температура единицы эритроцитов, хранившихся в холодильнике при 4 °С, после 30 мин пребывания при температуре окружающего'воздуха Управление с л у ж б о й переливания крови повышается до 6 °С. Этот лимит времени может быть изменен в соответствии с местными климатическими условиями .

Начало трансфузии Врач, назначаюпщй трансфузию, должен перед началом процедуры осмотреть больного и записать все жизненно важные показатели .

Знание предтрансфузионной температуры, пульса, артериального дав­ ления и дыхания важно, поскольку изменение этих параметров может быть первым признаком реакции на трансфузию .

Фильтры Переливание крови и ее компонентов должно производиться через фильтр. Мнения относительно того, что лучше для больного — микроагрегатные фильтры или обычные фильтры с размером пор 120 мкм, включенные в стандартные системы для переливания крови, противоречивы. Микроагрегатные фильтры с размером пор 40 мкм рекомендуется использовать при переливаниях свежезамо­ роженной плазмы для удаления обрывков клеток .

Наблюдение во время трансфузии Трансфузию следует начинать с низкой скоростью (исключая экс­ тренные случаи), и медсестра или врач должны оставаться у постели больного в течение 5-15 мин от начала процедуры; если в течение этого времени проблем не возникает, риск немедленного опасного для жизни осложнения быстро снижается. При отсутствии признаков неблагоприятной реакции скорость трансфузии может быть увеличена до желаемого уровня .

После первых 15 мин витальные признаки должны регу­ лярно отмечаться и записываться с максимальным интервалом в 30 мин .

После окончания переливания каждой единицы ответственный за трансфузию персонал должен записать время, объем, тип и идентичность назначенному перелитого компонента крови. Неко­ торые службы переливания крови требуют возврата ко.тии транс­ фузионной карты в центр переливания крови. Больной должен находиться под наблюдением в течение по крайней мере 1 ч после окончания трансфузии. Кроме того, необходимо наблюдать и регистрировать появление трансфузионных реакций замедлен­ ного типа и посттрансфузионного гепатита .

Приложение к главе 10 Некоторые международные стандарты и международные стандартные препараты, используемые для качественного контроля препаратов крови и родственных продуктов Международные стандарты и справочные препараты, перечисленные в списке, предназначены в первую очередь для контроля за ка­ чеством соответствующих нащюнальных справочных препаратов .

–  –  –

Международная лаборатория биологических стандартов, Центральная лаборатория Нидерландской службы Красного Креста, Амстердам, Нидерланды .

^ Международная лаборатория биологических стандартов. Национальный институт биологических стандартов и контроля, Поттерс Бар, Англия .

^ Национальный институт здоровья, Билтховен, Нидерланды .

Глава 11

Трансфузия и вирусные инфекции:

предупреждение передаваемых с трансфузиями СПИДА и вирусного гепатита Трансфузия — идеальный путь передачи инфекционных агентов, которые могут присутствовать в крови. Инфекции действительно являются наиболее частыми и серьезными осложнениями трансфузионной терапии. Всеми службами крови предпринимаются уси­ лия по снижению риска этого типа посттрансфузионных реакций, и в каждом регионе, эндемичном по какому-либо инфекционному агенту (паразиты, бактерии, вцрусы), необходимы его иденти­ фикация и скрининг. В данной главе обсуждается стратегия пре­ дупреждения передачи вируса иммунодефицита человека и вирусов, вызывающих гепатит .

ТРАНСФУЗИЯ И ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Предупреждение посттрансфузионного вирусного гепатита В Рутинный скрининг донорской крови на поверхностный антиген вируса гепатита В (НВвА^) применяется в учреждениях службы крови в течение многих лет. Внедрение в практику чувствительных тестов третьего поколения позволило значительно снизить частоту посттрансфузионного гепатита В, однако полностью риск не ус­ транен. Минимально определяемое количество НВзАё соответст­ вует 1(Ю минимальным инфицирующим дозам вируса гепатита .

В соответствии с результатами контролируемого широкомасштаб­ ного исследования, проведенного в США, около 1 % из 1500 ^ Руководитель, Отделение качественного контроля. Национальный институт гематологии и переливания крови, Будапешт, Венгрия .

Управлеггие службой переливания крови реципиентов трансфузий крови были инфицированы вирусом ге­ патита В, несмотря на рутинный скрининг донорской крови на НВзАё .

Гепатит ниЛ ниВ Наиболее трудная проблема — предупреждение посттрансфу­ зионного гепатита ниА ниВ. Одна из мер безопасности, которая может и должна быть предпринята, — наблюдение за ре­ ципиентами и идентификация доноров, причастных к случаям посттрансфузионного гепатита. В службах крови некоторых стран принята практика отвода доноров от повторной кроводачи после двух случаев гепатита, связанных с переливанием их крови. В других службах крови рассчитывается так называемая степень участия. Например, если у больного, которому перелито 4 ед .

концентрата эритроцитов и криопреципитат от 6 доноров, развился посттрансфузионный гепатит, у всех доноров, имеющих отношение к этим трансфузиям, "степень участия" будет равна 0,1. В раз­ личных службах крови этот индекс колеблется на уровне 0,3-0,4 .

Предложены и более совершенные методы расчета предполагаемого риска, связанного с данным донором .

Другой подход — использование лабораторных тестов, кото­ рые, не будучи специфичными для той или иной инфекции, могут тем не менее указывать на инфицирование гепатитом ниА ниВ. По данным упомянутого выше широкомасштабного иссле­ дования, проведенного в США, около 10 % реципиентов инфи­ цированы гепатитом ниА ниВ. Клинические проявления острого гепатита были в небольшой части этих случаев, и у многих больных с бессимптомной инфекцией развился хронический ге­ патит или цирроз печени. Авторы исследования приходят к вы­ воду, что 40 % случаев посттрансфузионного гепатита ниА ниВ можно было предупредить за счет потери 3 % собранной крови .

Это заключение базируется на тестировании донорской крови на активность сывороточной аланин-аминотрансферазы, уровень ко­ торой повышен у больных с поражением печени. Другие авторы сообщают о гораздо меньшей эффективности этого вида скри­ нинга. В некоторых центрах переливания крови в донорской кро­ ви определяют антитела к ядерному (Соге) антигену вируса ге­ патита В (анти-НВс), поскольку частота возникновения гепатита ниА ниВ оказалась более высокой у лиц с анти-НВс антителами, чем у тех, у кого эти антитела не определялись .

Каждая служба крови формулирует собственную политику в решении проблем посттрансфузионного гепатита ниА ниВ. По­ требность в принятии эффективных мер очевидна: в некоторых развитых странах этот тип гепатита составляет более 90 % всех Трансфузия и вирусные инфекции случаев посттрансфузионного гепатита, и значительная часть ин­ фицированных больных умирают в течение 10 лет от печеночной недостаточности. С другой стороны, имеющиеся тесты позволяют оценивать лишь часть инфицированной крови, тогда как выбра­ сывание неинфицированной крови связано со значительными рас­ ходами. Необходим серьезный анализ соотношения "затраты—эф­ фективность". Однако подход к этой проблеме изменился в по­ следнее время в связи с выявлением вируса гепатита С как главного причинного фактора гепатита ниА ниВ и разработкой соответствующего теста. Этот тест уже внедрен в некоторых службах крови и готовится к внедрению в других. В этой связи необходимость в тестах-заменителях будет переоцениваться в тех странах, где эти тесты используются .

ТРАНСФУЗИИ И СИНДРОМ

ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА

С 1979 по 1981 г. наблюдения больных с очень необычным ин­ фекционным заболеванием и/или опухолью привели к описанию ранее неизвестного синдрома, названного синдромом приобретен­ ного иммунодефицита (СПИД). Было показано, что механизм, лежащий в основе оппортунистической инфекции и саркомы Капоши, связан с дефектом клеточного иммунитета с вовлечением Т-лимфоцитов .

В 1983 г. из лимфатических узлов и лимфоцитов больных СПИДом был выделен лимфоаденопатия-ассоциированный вирус (ЬАУ), или Т-лимфотропный вирус-Ш человека (НТЬУ-111). Го­ дом позже получены убедительные доказательства, что этот вирус является возбудителем С^ПИДа. Вирус, называемый сейчас ви­ русом иммунодефицита человека (ВИЧ), является медленным ретровирусом (лентивирус). Недавно был обнару.жен сходный, но не идентичный вирус, вызывающий СПИД, — ВИЧ-2 (Н1У-2) .

Были доказаны, репликация ВИЧ в субклассе Т-лимфоцитов, проявляющаяся функционально хелпер-инициирующим действием в иммунном механизме, и наличие поверхностного маркера С04 .

Этот антиген не вызывает злокачественной трансформации Тклеток, но, будучи высокоцитопатичным, вызывает либо лизис, либо тяжелое поражение клеток с последующим их клиренсом ретикулоэндотелиальной системой. Современные данные подтвер­ ждают, что антиген С04 сам по себе является важной частью вирусного рецептора. Все имеющиеся клинические данные под­ тверждают, что при СПИДе редуцированы количество и функция СВ4. Известно, однако, что некоторые макрофаги и родственные им клетки также несут С04 антиген, что свидетельствует о сход­ ном дефекте в этих клетках. СПИД может сопровожда^Гься энУправление службой переливания крови цефалопатией, и не исключено, что микроглия мозговых клеток содержит СВ4 антиген .

Инфекция может передаваться через кожу или при половом контакте, как гомо-, так и гетеросексуальном. В настоящее время нет доказательств, что вирус может передаваться при случайном контакте с инфицированными людьми, например в семье, в шко­ ле или в других группах живущих или работающих вместе лю­ дей, с пищей или водой, кровососущими насекомыми, воздушным путем или через рот. В 1982 г. впервые был описан случай передачи СПИДа с перелитой кровью у новорожденного, кото­ рому трансфузии производились по поводу эритробластоза плода .

Вскоре после этого было описано большое количество подобных случаев. В настоящее время установлено, что инфекция может передаваться с инфицированными кровью и ее компонентами, включая плазму и концентраты факторов свертывания крови .

Риск особенно велик при переливании препаратов, получаемых из смешанных пулов .

Предупреждение передачи ВИЧ: селекция и скрининг доноров При инфицировании человека ВИЧ в организме образуются ан­ титела к вирусным белкам, которые в отличие от большинства других инфекций не способны или мало способны нейтрализовать вирус. Не обладая клинической эффективностью, эти антитела служат, однако, маркерами инфекции. Начиная с 1985 г. вы­ пускаются коммерческие тест-системы для скрининга антител к ВИЧ, которые за это время претерпели ряд усовершенствований .

Согласно рекомендациям рабочего совещания Международного общества трансфузиологов (октябрь 1985 г.), использовать для трансфузий следует только препараты крови, не дающие реакции на анти-НТЬУ Ш/ЬАУ. Во многих странах национальное зако­ нодательство также требует обязательного тестирования заготав­ ливаемой и используемой для трансфузий крови на анти-ВИЧ антитела. Не следует, однако, забывать, что между инфициро­ ванием ВИЧ и появлением циркулирующих антител может прой­ ти несколько месяцев (сероконверсия). Кровь, заготовленная в этот латентный период, также может инфицировать реципиента, несмотря на отрицательные результаты тестирования антител .

Желаемой безопасности при обеспечении кровью можно до­ биться только тогда, когда лабораторнйй скрининг заготавлива­ емой крови комбинируется с мерами, направленными на иск­ лючение из числа доноров всех лиц, имеющих факторы риска .

Селекция доноров может быть пассивной, когда благодаря эф­ фективному обучению добровольные доноры сами отказываются Трансфузия и вирусные инфекции ОТ дачи крови, или активной, что выражается во внимательном изучении анамнеза и физикальном обследовании доноров. Веро­ ятность самоотводов больше, если в результате эпидемиологиче­ ского исследования идентифицированы факторы риска; важно по­ стоянное обучение доноров, которое наиболее эффективно, повидимому, в случае безвозмездного донорства. Хотя состав групп риска не одинаков в различных географических регионах, наи­ более часто в группы риска входят мужчины — гомосексуалисты, наркоманы, больные гемофилией; лица, получавшие трансфузии крови или ее компонентов и препаратов в течение последних 5 лет; лица, проживавшие некоторое время в высокоэндемичных очагах (особенно имевшие там половые контакты), и сексуальные партнеры лиц указанных выше категорий .

Необходимо информировать население о возможности обсле­ дования на анти-ВИЧ антитела не только в учреждениях службы крови, но и в других учреждениях здравоохранения (врачебные кабинеты, клиники и др.). Важно также убедить общественность, что ни С!ПИД, ни какое-либо другое заболевание не приобре­ тается от дающих кровь: к донорству привлекаются только здо­ ровые люди, не имеющие известных факторов риска .

Методы скрининга Образцы сыворотки, взятые во время каждой кроводачи, тестируют на ВИЧ-антитела. Большинство из имеющихся методов относится к числу иммуноферментных, которые основаны либо на иммуноферментной со{юции (ЕЫЗА), либо на принципе иммунной кон­ куренции .

В ЕЫЗЛ-тестах препарат ВИЧ-антигена фиксируется на твер­ дой фазе (поверхность микротитровальных плат или бус). Ан­ титела в антитело-положительной сыворотке фиксируются на им­ мобилизованном антигене. Затем добавляют анти-человеческие иммуноглобулиновые антитела, конъюгированные с соответству­ ющим ферментом, и реакцию выявляют по взаимодействию фер­ мента с хромогенным субстратом .

В конкурентном иммунном тесте, если анти-ВИЧ антитела при­ сутствуют в тест-системе, на иммобилизованном антигене будет фик­ сироваться меньше коньюгированных с ферментом ВИЧ-антител .

В связи с быстрым изменением имеющихся тест-систем их селекция должна основываться на наиболее современной инфор­ мации. Время от времени в медицинских журналах сообщается о проведении крупномасштабных сравнительных исследований, и методы, признанные наиболее пригодными, лицензируются ру­ ководством национальных служб здравоохранения. Выбранный метод должен быть достаточно чувствительным, чтобы выявлять Управление спужбой переливания крови носителей при низких титрах антител, и специфичным для вы­ явления различных вариантов ВИЧ-антигена. В идеале, тест дол­ жен выявлять не только анти-ВИЧ-1, но и анти-ВИЧ-2 {1АУ-2) антитела. Хотя высокая чувствительность является наиболее важ­ ным требованием для скрининг-тестов, чрезмерно высокое число ложноположительных результатов может существенно увеличи­ вать нагрузку на центр переливания крови .

Очень важна организация системы качественного контроля ме­ тодов тестирования в скрининг-лабораториях. В случае получения положительного результата тест необходимо повторить на том же образце. Если и повторное тестирование дает положительный результат, донор отстраняется от дальнейших кроводач и его кровь выбрасывается после предварительного автоклавирования .

Во многих странах принято посылать сомнительные пробы в справочную лабораторию, где проводится дополнительное иссле­ дование с целью определить, действительно ли реакция вызвана ВИЧ-антителами. Во избежание ошибок желательно брать от до­ нора вторую пробу для отправки ее в справочную лабораторию .

Доноры перед кроводачей должны быть информированы о том, что их кровь исследуется на СПИД, и заверены в том, что все результаты тестирования останутся строго конфиденциальными .

В случае подтверждения положительного теста соответствующее ли­ цо тактично сообщает донору о результатах исследования. Персонал должен быть информирован о важности тестирования и инструк­ тирован о том, какие рекомендации давать лицам, у которых при тестировании полу^^ены положительные результаты .

Меры, обеспечивающие большую безопасность препаратов плазмы Поскольку для реципиентов препаратов свертывания крови, пол­ учаемых из больших пулов плазмы, высок риск ВИЧ-инфекции, ниА, ниВ гепатита и, возможно, других вирусных инфекций, в практику внедрены коммерческие концентраты факторов VIII и IX, полученные методами тепловой, химической, лучевой или смешанной обработки для инактивации вирусов. Такие методы в настоящее время широко применяются или находятся в стадии изучения. Риск передачи ВИЧ с концентратами факторов VIII и IX, в которых инактивированы вирусы, может быть поэтому значительно снижен. Еще одна возможность снижения риска пе­ редачи инфекции — использование препараюв, полученных из плазмы одного донора и/или малых пулов .



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«Министерство здравоохранения и социального развития РФ Российская академия медицинских наук Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии" Российской академии медицинских наук...»

«НОВЫЕ КНИГИ, ПОСТУПИВШИЕ В ФУНДАМЕНТАЛЬНУЮ БИБЛИОТЕКУ им. акад. И. П. Павлова В ноябре 2012 года Акушерство и гинекология П 15/534/П 31-НО П 15/534д/П 31-НО УК 1629/П 31-УО Печеникова, В. А. Эндометриоз : учеб. пособие для мед. вузов / В. А. Печеникова ;...»

«Диспансерное наблюдение. Итоги 2014 г. Введение рекомендаций "Диспансерное наблюдение больных ХНИЗ и пациентов с высоким риском их развития" в практику участкового врача Охват диспансерным наблюдением больных ХНИЗ (данные Росстата) % Применение диагностических методов исследования у больных ССЗ (Регистр РЕКВАЗА, n=...»

«Контактная информация ского государственного медицинского университета. — 2013. — № 3. — С. 135—137.5. Ткаченко Л. В. Коррекция гормонального гомеосЛинченко Наталья Александровна — ассистаза у женщин с бесплодием и недостаточностью лютент каф...»

«Экосистемы, их оптимизация и охрана. 2014. Вып. 10. С. 88–93. УДК 582.929.4:581.41 ЭПИДЕРМАЛЬНЫЕ СТРУКТУРЫ И АНАТОМИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ ОРГАНОВ MELISSA OFFICINALIS В СВЯЗИ С ЭФИРОМАСЛИЧНОСТЬЮ Бирюлева Э. Г., Петришина Н. Н. Таврический национальный универс...»

«ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ Г. МОСКВА, 25 МАЯ 2015 ГОДА ПРИГЛАШЕНИЕ К УЧАСТИЮ ОРГАНИЗАТОР: ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский радиологический центр"...»

«Фиброз и цирроз печени Определение Фиброз печени (ФП) – избыточное образование соединительной ткани в печени с сохранением ее дольковой структуры . Оценка ФП позволяет установить стадию хронических гепатитов (ХГ), темпы прогрессирования заболевания и развития цирротических изменений печени....»

«ГЕРОНТОЛОГИЯ научно-практический журнал, 2013, Т. 1, № 3 GERONTOLOGY Scientific Journal, 2013, Vol. 1, № 3 ISSN 2307-4248 КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ УДК 616 053.9:617.576 СТАРЧЕСКАЯ КИСТЬ: ЧАСТЬ 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ФУНКЦИИ КИСТИ Прощаев К.И.1, Ильницкий А.Н.2, Горелик С.Г.3, Пономарёва И...»

«ПРАКТИЧЕСКАЯ ^ МЕОПиПНА А. А. Крылов С. П. Песонина Г. С. Крылова Гомеопатия для врачей общей практики Б ^п п т п р А. А. Крылов С. П. Песонина Г. С. Крылова Гомеопатия для врачей общей практики В книге рассмотрены общие и частные вопросы гомеопатии. Отражены возможности применения широкого спектра гомеопатических ср...»

«НУЗ "ОКБ на станции Владивосток ОАО "РЖД"" РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПО ЭНДОУРОЛОГИИ И НОВЫМ ТЕХНОЛОГИЯМ ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ ДИРЕКЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ — ФИЛИАЛ ОАО...»

«ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ "ОБРАЗОВАНИЕ" РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ П.П. ОГУРЦОВ, Н.В. МАЗУРЧИК КУРС КЛИНИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ Учебное пособие Москва Инновационная образовательная программа Российск...»

«2-е Информационное сообщение Международный центр научно-исследовательских проектов Интернет-проект "Наука и образование on-line" Редакция рецензируемого научного журнала "Social&economic innovations" г. Москва, 20...»

«А.В. Михалёва СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ СЕРВИСОВ ДЛЯ ПОЖИЛЫХ В статье рассматривается влияние медикализированных взглядов, распространенных в современном обществе, на конструирование образа старости, а также на мировоззрение людей и формирование потребностей в сфере здоров...»

«ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра нормальной физиологии ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ (Методическое пособие для студентов 2 курса лечебного и педиатрического факультета) Волгоград,...»

«РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ РЕЧИ. ОСОБЕННОСТИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...»

«"УТВЕРЖДАЮ" Ректор И. И. Долгушин МИНЗДРАВ РОССИИ государственное бюджетное образовательное "_"_2015 г. учреждение высшего профессионального образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения...»

«А.С. Оправин, С.А. Ульяновская Клиническая морфология органов полости рта Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Северный государственный медицинский университет А.С. Оправин, С.А. Ульяновская Клиническая морфология органов п...»

«Иркутский государственный медицинский университет Департамент здравоохранения Иркутской области Управление здравоохранения Иркутска ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Материалы III Байкальской межрегиональной конференции Иркутск 27–28 сентября 2007 года УДК 616. 89 -06: 6...»

«OMRON Eco Temp РУКОВОДСТВО ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ ТЕРМОМЕТР ЭЛЕКТРОННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ME20 OMRON Eco Temp (MC 203 E) При покупке требуйте правильного заполнения гарантийного талона, находящегося в середине настоящего Руководства по эксплуатации! Содержание 1. ИНСТРУ...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ "ВИТЕБСКАЯ ОРДЕНА "ЗНАК ПОЧЕТА" ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ" Н.С.МОТУЗКО, В.В. КОВЗОВ, В.К. ГУСАКОВ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ Утверждено редакционно-издательским советом академии в качестве учебного пособия для ветер...»

«Министерство образования Российской Федерации Санкт-Петербургский государственный университет низкотемпературных и пищевых технологий В.Л. Лазарев РОБАСТНЫЕ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ В ПИЩЕВОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ Учебное пособие Рекомендовано УМО по образованию в области радиотехники, элект...»

«WWW.MEDLINE.RU, ТОМ 12, ГИНЕКОЛОГИЯ, ЯНВАРЬ 2011 КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СЕЛЕКТИВНЫХ ИНГИБИТОРОВ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА У ЖЕНЩИН С ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ Федорова А.И., Аганезова Н.В., Новиков Е.И. Санкт-Петербургская медицинская Академия последипломного образования, кафедра сексологии (Санкт-Петербург, ул. Кироч...»

«Анималотерапия (анимотерапия, зоотерапия) – лечебное воздействие животных на человека Аннотированный библиографический список (49 ст., 6 л.) 1. Тюгель, Х. Врачующие животные // GEO. – 2001. № 8. С. 36-44. О лечебнице Ки-Ларго.2. Саф...»






 
2018 www.new.pdfm.ru - «Бесплатная электронная библиотека - собрание документов»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.